胃癌新的手术方式

　　胃癌为全球常见的恶性肿瘤，发病率在恶性肿瘤中排第四位，死亡率占第二位。2009 年中国抗癌协会临床肿瘤协作中心列举的数据表明：“全球每年胃癌新发病例中，42％ 的新发病例数来自我国，数量近 40 万人，平均约 2-3 min 就有 1 名中国人死于胃癌”。绝大多数早期胃癌患者几乎都无特异性临床表现，患者求医时往往已届进展期。胃癌患者生存期长短与其分期密切相关，晚期胃癌疗效极差，5 年生存率不足 20％，远低于早期胃癌（5 年生存率约为 90％）。

　　胃癌的治疗应采用手术治疗为主的综合治疗方法。对于全身状况较好、能耐受手术、又无远处转移的患者应争取行根治性切除术。胃癌根治手术的原则包括：充分切除原发灶，彻底清除胃周淋巴结和完全消灭腹腔内的游离癌细胞。尽管关于淋巴结清除范围在东、西方存在较大争议，但越来越多的研究显示 D2 根治术能明显提高进展期胃癌的长期生存率。

　　目前，传统胃癌根治术无论从手术指征、手术方式及淋巴结清扫范围等都已建立规范。有经验的外科医生都遵循“轻柔外 科”的操作原则：对组织轻柔操作，正确止血，锐性解剖分离，手术野清晰干净，避免大块结扎，采用良好的缝合材料。

　　尽管开放手术可以有效治疗胃癌，但是会给患者造成新的创伤。以最小的侵袭，达到最好的外科治疗目标，是外科医生追求的目标和遵循的原则。早在公元前 4 世纪，古希腊哲学家希波克拉底就提出了无伤害原则：“医学干预首先必须尽可能无创伤，否则，治疗效果可能比疾病的自然病程更坏”。

　　随着临床医学、材料科学和医学工程学等众多学科的发展和融合，外科治疗模式向微创化、微型化、智能化不断发展。微创外科，也称为微侵袭外科或匙孔外科，已成为外科发展中一场深刻的技术革命。微创的核心是“以人为本”，不仅是小切口，还要突出小的心理损伤、快速的康复和最好的医疗绩效。

　　近年来，不断涌现的新的设备、器械、材料和技术对于胃癌的诊疗产生了巨大的影响，不但拓展了手术适应证，而且催生出一些新的术式。新术式的出现有利于减少术后并发症，改善治疗效果。

　　一、借助内镜技术的新术式

　　1963 年，日本开始生产纤维内窥镜；1968 年，德国的 Kussmaul 试制出第一台硬质金属管式内镜；1987 年，Phillipe Mouret 又开创了电视内窥镜手术。随着内镜技术的逐步成熟，微创外科也形成和发展起来。

　　内镜下切除早期胃癌是近年来兴起的微创治疗方法，主要术式包括内镜下黏膜切除术 (endoscopic mucosal resection，EMR) 和内镜下黏膜剥离术(endo-scopic submucosal dissection，ESD)。对于直径<2 cm 的胃原位癌、黏膜或黏膜下层癌，无肌层浸润、无远处淋巴结转移者，均可在内镜下切除病灶。因为早期残胃癌多已浸润黏膜层，故 ESD 较 EMR 手术适应范围更广。

　　自从 2007 年 ESD 被引入我国后，因其手术创伤小、患者术后恢复快而得到迅速推广。ESD 治疗胃癌的手术适应证包括：(l) 非溃疡型黏膜内癌：组织分化良好、不论肿瘤大小；(2) 溃疡型黏膜内癌：组织分化良好、肿瘤直径<3 cm。

　　从手术方式来说，ESD 和 EMR 为局部切除，不能处理淋巴结，而黏膜下浸润深度是造成淋巴结转移的重要因素之一。如肿瘤浸润黏膜下层，其淋巴结转移率可高达 20％。在转移风险较大的病例中采用内镜切除的处理方式将导致治疗的延误，因而对于早期胃癌的正确术前评估是临床决策的重要一环。内镜切除前应使用超声内镜检查，确定病变的浸润深度、范围大小以及有无淋巴结的可疑转移。内镜下切除早期胃癌的近期效果尚可，但远期疗效尚待进一步的临床研究。

　　二、借助腹腔镜技术的新术式

　　腹腔镜技术激发起了新一轮的外科技术革新的高潮。1987 年，德国的 Semm 首次成功在人身上施行了腹腔镜胆囊摘除术。国内的腹腔镜技术起步于 20 世纪 90 年代初，1991 年 2 月云南省曲靖市第二医院完成了我国大陆首例腹腔镜胆囊切除术。随着我国经济的发展和相关技术的进步，腹腔镜胃癌手术已经在各地广泛推广起来。

　　目前大多数省、市级三甲医院都可以进行腹腔镜胃癌根治手术。腹腔镜胃癌手术包括：(1) 完全腹腔镜下胃癌手术。胃的切除与吻合均在腹腔镜下完成，技术要求较高，手术时间相对较长，所需器械多，费用高。(2) 腹腔镜辅助下胃癌手术。胃的游离及淋巴结清扫在腹腔镜下完成，胃的切除或吻合通过腹壁小切口辅助下完成，是目前应用最多的手术方式。(3) 手助腹腔镜下胃癌手术。在手术操作过程中，通过腹壁小切口将手伸入腹腔进行辅助操作完成手术。

　　对于胃癌手术，人们最关心的首先是安全性与根治性，其次才是微创性。腹腔镜胃癌手术应当遵循开腹手术的根治原则及范围，这样才能保证理想的长期生存效果。腹腔镜具有放大作用，能显示更为精细的小的脉管、神经及筋膜等结构，因此腹腔镜下的淋巴结清扫较开腹手术更为精细。

　　与开放手术相比，腹腔镜胃癌根治术的优点主要体现在创伤小，脏器功能干扰轻，患者痛苦少和恢复快。与传统外科手术相同，腹腔镜胃癌根治术最终获得的结果可能主要与专业技术有关，而不是这个方法本身。理论上，腹腔镜下完成 D2 根治术完全可行，与开腹手术无差异，不应影响患者的长期生存率，但腹腔镜胃癌手术的远期效果尚待多中心的前瞻性随机对照研究结果来客观评价。

　　国内多家医院已经成立了腹腔镜外科中心，这些中心不但担负腹腔镜外科的医疗工作，而且担负起腹腔镜外科医生的培训工作。培训应当由简入难，从理论到实践，层层递进，注重微创理念的培养和基础技能的掌握。随着手术病例的积累和手术医生技术的提高，手术医生在腹腔镜下借助多种设备和器械进行操作的能力也不断增强，这样必将增加手术的安全性，提高手术速度，拓宽手术的范围。

　　腹腔镜手术遇到的一个主要操作难题是缝合和结扎。国内外已生产出多种吻合器、切割器、结扎器，不同程度地解决了这个问题。许多腹腔镜手术并发症的发生都与其视觉的差异有关。目前应用的大部分腹腔镜为二维，没有前后的立体感，导致术者学习适应慢，容易损伤后方的结构。随着技术的进步，三维腹腔镜将以更方便、更实惠的方式造福广大患者。发展新的材料技术和机械制造技术不但有利于扩大腹腔镜手术范围，也是降低成本的关键。

　　三、借助机器人的新术式

　　1999 年，由 Intuitive Surgical 公司制造的达芬奇 (DA-Vinci) 和由 Computer Motion 公司制造的宙斯 (Zeus) 机器人手术系统分别获得欧洲 CE 市场认证，标志着手术机器人的诞生。这两套系统都包括高质量的图像传送显示器，医生手控的计算机辅助手术器械，能翻译和传送外科医生手部动作的网络以及支撑移动该系统机械臂的活动支架。

　　近年来，DA-Vinci 手术系统已经引入我国多家医院。在机器人胃癌手术中，外科医生坐在离病人几米远的控制台上，通过视像显示系统实时观察手术野内高清晰度的三维图像，利用操作手柄控制分别执行手术操作和掌控视野的三只机械臂完成外科手术。

　　DA-Vinci 手术系统使用的是 7 个自由度的内腕关节专用手术器械，能将外科医生做传统手术所习惯用的各种动作精确连贯地传输到手术器械的末端，从而高效地恢复了外科医生符合自然的、灵巧的手术能力，并且克服了外科医生因疲劳产生的动作震颤和不精确等问题，也克服了传统腹腔镜手术动作的镜像效应。

　　机器人胃癌手术是外科学领域内的一次革命，具有明显优势：精确的定位、多自由度移动、无视觉盲点以及过滤了外科医生手的震颤动作。主要不足有：缺乏感觉信息的反馈，需要一名经过训练的机械师配合手术，器械耗损比较大。目前手术机器人系统的价格高昂，拥有该设备的医院有限，受过专项训练的外科医生也少，所积累的临床病例少，前瞻性的合作研究更少。胃癌根治术可由手术机器人完成，但其实用价值和安全性还有待前瞻性的随机研究来证实。

　　在机器人技术的基础上，加上网络技术的应用，远程手术和远程会诊走向成熟。2001 年，美国纽约的外科医生通过横跨大西洋的高速光纤电缆，利用操纵电视屏幕的机械手远程遥控位于法国斯特拉斯堡医院手术室里的宙斯机器人为一名患者施行了胆囊切除术，不到一个小时就圆满完成手术。在不久的将来，机器人远程胃癌根治手术可能在世界范围内得到推广。

　　四、展望

　　微创或者无创是外科医生追求的重要目标。作为 21 世纪外科学发展的热点，微创外科是外科学传统理论与现代科学技术相结合的产物，主要依赖于电子信息技术、生物工程技术以及机械工程技术等的全面发展。就本质而言，微创外科是传统外科的补充和发展。立足微创外科的新术式必须以疗效为前提，其疗效必须达到与传统手术相似、等同或更佳，这是问题的关键。客观评价这些新术式的疗效通常需要 5-10 年。笔者认为，完善和推广这些新术式，不妨从以下几个方面做些工作。

　　1．建立和推广新术式的规范化培训和资格认证体系：新术式的规范化开展有赖于建立新术式培训、资格认证和质量控制体系。同时，还要加快相关法律法规的完善，规范医生的行为和责任，从而促进外科医生专业化和职业化进程。

　　2．重视新术式的相关基础研究：要从病理生理研究入手，注重探索这些新术式是否能给患者带来更小的创伤反应、炎症反应、内环境紊乱和免疫功能影响。

　　3．重视新术式的相关临床研究：不仅要科学评价近期疗效，例如术中出血量、手术时间、并发症发生率等，更要通过多中心的前瞻性随机对照性研究评定远期疗效，例如生活质量指数、5 年生存率等疗效指标。

　　文章摘自《中华普通外科杂志》2014 年 6 月第 29 卷第 6 期 P409-411

　　文章作者：赵青川 洪流