全直肠系膜切除术的解剖学基础

　　腹膜返折以上的直肠有腹膜覆盖，腹膜返折以下的直肠没有腹膜覆盖，而由盆筋膜的脏层所覆盖。以往认为直肠没有系膜，但现在解剖学研究认为，盆筋膜脏层筋膜包绕直肠周围织所形成的结构就是直肠系膜（英文称为mesorectum）。直肠系膜中富含淋巴、血管以及脂肪组织，这里是直肠癌最早侵犯、转移的地方。盆腔内的生殖管道、髂内血管、盆腔自主神经等均受盆筋膜壁层所覆盖保护，而盆筋膜脏层和壁层之间是无血管的疏松间隙，这个间隙是全直肠系膜切除技术TME(total mesorectal excision)的解剖学基础。TME技术一方面完整切除直肠系膜，达到根治肿瘤的目的；另一方面，它维持了盆筋膜壁层的完整性，避免盆神经损伤，保证术后性功能和排尿功能不受损害。

　　全直肠系膜切除技术手术要点

　　全直肠系膜切除技术的手术要点包括以下几个方面：(1)直视下在骶前间隙中进行锐性分离；(2)保持盆筋膜脏层的完整无破损；(3)肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于5cm。手术中先游离乙状结肠，解剖出肠系膜下血管，分别距主动脉和脾静脉1cm处结扎肠系膜下动、静脉，清扫淋巴结。随后在直视下用剪刀或电刀沿盆筋膜脏层、壁层之间将直肠系膜完全游离，直至肛提肌平面，保持脏层筋膜的完整性。在处理直肠侧韧带时靠近盆壁锐性分离，尽量避免钳夹结扎，这样可以保护自主神经丛，维持术后性功能和排尿功能。

　　全直肠系膜切除技术手术的优点

　　传统手术通常钝性分离直肠，出血较多，也容易撕裂直肠系膜，导致肿瘤残留或肿瘤播散，它只注重直肠切缘距肿瘤的距离（图1）。TME强调在直视下采用剪刀或电刀分离直肠系膜，沿直肠系膜周围的盆筋膜脏层和壁层之间的无血管区进行，强调的是环绕剥离直肠系膜，直至切除肿瘤远端全部游离直肠系膜或直肠系膜达5cm（图2）。TME常规锐性分离直肠侧韧带，避免了传统手术中钳夹、剪开、结扎的方式，有利于保护手术后性功能和排尿功能。

　　图-1. 传统直肠癌手术范围示意图： 直肠远端系膜切除范围小，不能达到完全清扫直肠周围淋巴结的目的。

　　图2. 全直肠系膜切除（TME）直肠癌根治手术范围意图：完全切除直肠周围系膜，或切除直肠系膜范围距离肿瘤大于5厘米，达到完全清扫直肠周围淋巴结的目的。