第三节 肛痈

　　概述

　　肛痈是肛门直肠周围间隙发生急、慢性感染而形成的脓肿。本病特点是发病急骤，疼痛剧烈，伴高热，破溃后多形成肛瘘。青壮年居多，尤以男性为多见。属中医“脏毒”“悬痈”“坐马痈”“跨马痈”等范畴。

　　病因病机

　　多因过食肥甘、辛辣、醇酒等物，损伤脾胃，湿热内生，下注大肠，蕴阻肛门；或肛门破损染毒，致经络阻塞，气血凝滞而成。也有隐肺脾两虚，湿热乘虚下注而致。

　　临床表现

　　1、症状  本病临床特征一是肛门直肠处疼痛、有坠沉感等局部症状，肛门局部红肿热痛，或溃破流脓，或有脓自肛门流出；一是周身与肛门局部症状相应的全身症状，如全身不适、恶寒、低热、寒热交作、食欲欠佳、大便秘结、小便短赤等，但不一般单纯、低位脓肿局部症状较重。齿线下的脓肿见肛周剧痛，坠胀不适；齿线上的脓肿则局部疼痛不明显，多为直肠、会阴、骶尾部坠胀感，而寒战、高热等全身中毒症状较重。

　　本病发病迅速，疼痛剧烈，实证局部红、热、肿、痛，病情发展迅速；溃后脓液黄色稠厚带粪臭味，伴有全身不适、寒热交作、大便秘结、小便短赤、舌苔黄腻、脉弦滑数，虚证局部红、热、肿、痛不显，成脓较慢，溃后脓液但白稀薄，不臭或微带粪臭味，溃口凹陷；全身无力，一般不发热或有虚热，舌苔薄腻，脉弦细或濡缓。如属肺虚者，可见咳嗽咯血、骨蒸盗汗；属脾虚者，兼见身倦纳呆、大便溏薄。

　　2、体征  在肛缘周围出现局限性红肿热痛的炎性病灶多半可以确认为肛门周围脓肿，但位置较高的肌间脓肿的皮肤表面炎症不甚明显，常需肛指检查，少数情况需要穿刺抽吸脓液。齿线下脓肿则肛周红肿，可触及炎性包块伴明显触痛，或有波动感；齿线上脓肿的肛周体征不明显，直肠指检可发现直肠壁有压痛性肿块，此时在肛门外进行双合诊，容易发现病灶。齿线下脓肿穿刺很浅即可抽出脓液；齿线上脓肿应将食指放入直肠内做引导，经肛旁2~125px穿刺较为安全，抽出脓液后即可确诊。直肠黏膜下脓肿，常在指检时脓腔壁被触破而有脓液流出。

　　辅助检查

　　1、血常规检查可明显示感染程度。

　　2、超声波检查有助于了解肛痈的大小、位置、及与肛门括约肌和肛提肌的关系。

　　鉴别诊断

　　1、肛门周围皮肤感染  肛门周围毛囊炎和疖肿等皮肤感染范围局限，顶端有脓栓，容易识别。较大皮下脓肿局部疼痛虽然很明显，但与肛门直肠无关，破溃后不形成肛瘘。

　　2、肛旁皮脂腺囊肿感染  也可见肛旁红肿热痛，但追问病史一般在感染前局部即有肿物，呈圆形，表面光滑，肿块中央有堵塞的粗大毛孔形成的小黑点。本病肛内无原发内口，故肛内无压痛点，溃后也不形成肛瘘。

　　3、骶前囊肿和囊性畸胎瘤感染  详细询问病史一般都能发现某些骶前囊肿的迹象。指诊直肠后有肿块，光滑，分叶，无明显压痛，有囊性感。X线检查，将直肠推向前方或一侧，可见骶骨与直肠之间的组织增厚和肿瘤，内有不定型的散布不均匀钙化阴影和尾骨移位。

　　4、化脓性汗腺脓肿  多在肛门与臀部皮下，脓肿较浅而病变范围广，病变区皮肤变硬，急性炎症与慢性瘘管并存，脓液黏稠，成白粉粥样，有臭味。全身有慢性消耗症状。

　　5、肛门会阴部急性坏死性筋膜炎  肛门会阴部、阴囊部由于细菌感染而使肛门部周围大面积组织坏死，有的形成瘘管，病变范围广，发病急，常蔓延至皮下组织及筋膜，向前侵及阴囊部，但肛管内无内口。

　　6、克罗恩病  克罗恩病发生肛周脓肿占20％左右，肛门常有不典型的肛裂与瘘道。局部红肿、多自溃，但无明显疼痛及全身症状。

　　7、结核性脓肿  可见骨蒸盗汗，倦怠乏力，咳嗽咯血，纳呆，大便干结；或无全身症状，仅见溃口较宽，呈潜行，脓水稀薄，或行X线片时可发现肺部结核病灶以资鉴别。在临床上，结核性脓肿成脓时间较长。

　　8、肛管直肠癌  早期可有排便习惯改变及便脓血黏液，便条变细变扁。直肠镜检，肿块暗红，高低凹凸不平。指检，质地坚硬，结节感，基底部平榻散漫，或顶部凹陷，病理切片可确诊。

　　9、血栓外痔  血栓外痔于肛门旁也有一个包块，疼痛也较重，但颜色紫暗，范围较小，触之较硬，不化脓，无波动感，亦无全身症状。

　　10、子宫内膜异位症  此病发生于经产妇女，在会阴、肛门外侧或直肠内可扪及境界不清的隆起肿物，质地较硬，月经期增大，但无全身症状。通过病理检查可以确诊。

　　治疗

　　1、内治法

　　（1）热毒蕴结型

　　证候：肛周突然肿痛，持续加重，伴有恶寒，发热，便秘，尿赤，肛周红肿，触痛明显，质硬，表面{热。舌红，苔薄黄，脉数。

　　治法：清热解毒

　　方药：仙方活命饮或黄连解毒汤加减

　　穿山甲9 g甘草6防风9 g没药6 g赤芍9 g白芷6 g当归9 g乳香6 g贝母9 g天花粉9 g皂角刺9 g金银花15 g陈皮6 g黄连9 g黄芩6 g黄柏6 g栀子9 g

　　常用中成药：牛黄醒消丸

　　（2）热毒炽盛证

　　证候：肛门肿痛剧烈，持续数日，痛如鸡啄，难以入寐；伴有恶寒发热，口干便秘，小便困难，肛周红肿，按之有波动感或穿刺有脓。舌红，苔黄，脉弦滑。

　　治法：清热解毒透脓

　　黄芪9 g皂角刺9 g白芷6 g川芎9 g牛蒡子9 g穿山甲9 g金银花15 g当归9 g

　　方药：透脓散加减

　　常用中成药：犀黄丸

　　（3）阴虚毒恋证

　　证候：肛门肿痛，皮色暗红，成脓时间长，溃后脓出稀薄，疮口难敛；伴有午后潮热，心烦口干，夜间盗汗。舌红，苔少，脉细数。

　　治法：养阴清热解毒

　　方药：青蒿鳖甲汤合三妙丸加减

　　青蒿9 g鳖甲9 g细生地15 g知母9 g丹皮9 g黄柏9 g苍术9 g川牛漆9 g

　　常用中成药：左归丸

　　（4）正虚邪伏证

　　证候：素体虚弱或气血亏虚，疮形平塌，皮色紫滞不鲜，按之不热，触之痛轻，脓成缓慢；溃后就不收口，脓水稀薄，纳食不香，腹胀便溏。舌质淡，苔薄白或白厚，脉沉细。

　　治法：益气补血，托毒敛疮

　　方药：托里消毒散加减

　　党参15 g生黄芪15 g当归9 g川芎9 g赤芍9 g茯苓9 g陈皮6 g银花15 g生甘草6 g

　　常用中成药：十全大补丸

　　（5）湿痰凝结证

　　证候：结块散漫绵软无头，不红不热，肛门酸胀不适；日久暗红微热成脓，溃后脓水稀薄如败絮，淋漓不尽，疮面灰白潜行不敛；伴有潮热盗汗，形体消瘦，痰中带血。舌红苔少或厚白，脉细数或滑数。

　　治法：补益脾胃，燥湿化痰消肿

　　方药：二陈汤合百合固金汤加减

　　法半夏6 g茯苓9 g陈皮6 g百合9 g玄参15 g太子参15 g地骨皮9 g黄柏9 g白术9 g土贝母9 g炙甘草6g

　　常用中成药：百合固金丸

　　2、外治法

　　（1）外敷法

　　初期：实证者用金黄膏、黄连膏外敷，位置深隐者用金黄散调糊灌肠；虚证者用冲和膏或阳和解凝膏。

　　成脓期：可外敷拔毒膏或千锤膏外贴，使其早期溃破，或用咬头膏蚀破脓头，同时继用箍围药外敷，以防脓毒扩散。溃后期开始以提脓祛腐药为主，用提脓散或九一丹油纱条引流，也可用红粉纱条引流。

　　后期：脓尽时以生肌收口为主，应用生肌散或珍珠散纱条。

　　如系结核性脓肿未溃破则外用阳和膏，溃后用九一丹纱条，敛口之时用生肌玉红膏。滋水淋漓浸渍肛周皮肤、潮湿糜烂者外敷青黛散，肌肤瘙痒则外涂青黛膏。

　　（2）熏洗法：脓肿溃后通过中药熏洗治疗，可起到清热解毒、消肿止痛、收敛止血、祛湿止痒、祛腐生肌的作用。常用苦参汤、五倍子汤、痔疾洗液等，坐浴后用药膏外敷。

　　3、手术  脓已成宜早期切开引流，并根据脓肿部位深浅和病势缓急选择手术方法。浅部脓肿可用一次性切开法；高位脓肿需行一次性切开挂线法；深部脓肿大多采用分次手术。

　　切开引流时应注意定位要准确、引流要彻底；浅部脓肿可行放射状切口，深部脓肿行弧形切口，避免损伤括约肌；术中应切开原发性肛隐窝炎以预防肛瘘形成；溃后用九一丹纱条引流，脓尽改用生肌散纱条；日久成漏者，按肛瘘处理。

　　4、术后处理  酌情应用清热解毒、托里排脓的中药或抗生素以及缓泻剂。术后每次便后用苦参汤或1:5000高锰酸钾液坐浴、换药。挂线者一般约10天左右自行脱落，可酌情紧线或剪除，此时创面已修复浅平，在经换药后可迅速愈合，无肛门失禁的后遗症。各种方式手术后，需注意有无高热、寒颤等，如有则应及时处理。

　　转诊原则

　　1、诊断不明，需要进一步到上级医院检查者。

　　2、高位深部脓肿，全身感染症状重，因条件所限无法彻底引流者，应及时转诊行切开引流。

　　养生与康复

　　1、生活起居规律，坚持锻炼身体，增强抗病能力。

　　2、防止多食辛辣、油炙煎炒、肥腻、酒醴等刺激性食物及发物，防止便秘和腹泻。

　　3、保持衣裤透气，注意肛门清洁，避免局部潮湿。

　　健康教育

　　1、积极防治肛门病变，如肛隐窝炎、肛腺炎、肛乳头炎、直肠炎、内外痔等，以防感染形成脓肿。

　　2、如有肛门坠胀、疼痛不适、分泌物等症状，可能患病，应及时检查，早期治疗。肛门会阴部损伤应及时给予妥当处理。

　　3、肛周脓肿一旦形成应立即进行抗感染治疗。一旦发生肛周脓肿应早期切开，引流彻底，防止炎症范围扩大。

　　4、积极治疗原发疾病，如炎症性肠病、结核等。

　　常用西药参考

　　未成脓阶段，可采用非手术保守治疗。肛周脓肿的病原菌特点是多菌性（混合感染）和厌氧菌高感染率，抗生素治疗可联合选用2-3种对革兰阴性杆菌有效的抗生素。