痛风治疗目的是控制痛风急性发作，降低尿酸，保持关节功能，预防和阻止肾功能不全及其他合并症。早期、及时和有效的降尿酸药物治疗可以阻止关节损害的加重，这对改善预后、提高患者生存质量有重要意义。难治性痛风的治疗相对困难，所以讲讲个人对于难治性痛风治疗的个人体会及最新诊疗进展。 

　　1、难治性痛风急性发作的治疗

　　治疗难治性痛风急性发作的一线药物主要为非甾类抗炎药(NSAIDs)、秋水仙碱和激素，二线药物为阿片类麻醉药及抗白细胞介素-1或抗肿瘤坏死因子α制剂。多数难治性痛风石性痛风经一线药物能控制痛风的急性发作，但对痛风急性发作频繁的患者，经过上述一线药物治疗仍然不缓解或使用一线药物不能耐受，可采取抗白细胞介素-1，研究显示抗白细胞介素-1能迅速减轻关节发作带来的痛苦，有效地促进病情缓解，但抗白细胞介素-1昂贵，不能作为对普通患者的常规治疗。近来抗肿瘤坏死因子（TNF）α制剂也能有效缓解对常规药物治疗反应不好的难治性痛风患者痛风急性发作，同样这种治疗价格较贵，并有一定风险，一定要严格把握适应证。此外，联合外用药物如青鹏膏或双氯芬酸乳胶剂等有助于辅助镇痛。

　　2、 难治性痛风的降尿酸治疗

　　2、1别嘌醇的脱敏疗法。别嘌醇能有效抑制尿酸合成，但是容易过敏，用别嘌醇出现轻度过敏并不是使用别嘌醇的绝对禁忌，可采用标准的脱敏疗法：起始剂量为50μg/d,每隔3天增至100μg、200μg、500μg、1mg、5mg、10mg、25mg,最终根据血尿酸和肾功增减。对于年老体弱有肾功受损等及有较广泛皮疹者，可采用改良的别嘌醇的脱敏法：起始10~25μg/d,每5～10天增量1次，如再次过敏,立即停药,消退后再予原来耐受量的一半,增量间隔延长。

　　2、2 增加别嘌醇的剂量。临床上使用别嘌醇的常规剂量为300mg/d，但多数研究显示长期中低剂量的别嘌醇并不能降低致死性过敏综合症的发生，且降尿酸疗效不佳 。近来研究显示高剂量别嘌醇疗效明显，剂量增加而不良反应并未增加，超过按Ccr调整量的别嘌醇也是安全有效的。别嘌醇从低剂量50~100 mg/d起始用药，能降低致死性过敏综合症的风险，再逐步增加剂量，但最高剂量可达800~900mg/d 。

　　2、3应用新型降尿酸药

　　不少难治性痛风患者对传统降尿酸药过敏、无效或不能耐受，只能寻求其他新型降尿酸药的治疗。（1）抑制尿酸合成新药如非布索坦，是一种全新的非嘌呤类高效选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，非布索坦的降尿酸作用明显强于别嘌醇，且极少出现致死性过敏综合征，尤适于有肾功能不全的、促尿酸排泄药有禁忌及别嘌醇过敏或不耐受的患者痛风患者。病例2使用非布索坦尿酸明显下降，痛风石迅速溶解。（2）第二代促尿酸排泄药――尿酸转运蛋白1抑制剂RDEA-594。该药的突出特点是肝毒性很小，其疗效与别嘌醇相当，对轻中度肾功不全者有效，诱发肾结石风险极低，无严重不良事件。（3）促进尿酸分解新药――普瑞凯希。该药降尿酸和溶解痛风石的速度快，可用于传统降尿酸治疗无效的成年难治性痛风患者，遗传性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症禁用，充血性心衰患者慎用。不过，价格昂贵、输液反应和使用初期痛风的频繁发作限制了其广泛应用。

　　2、4联合用药。对于单一用药无效或疗效不佳的患者，可通过联合用药提高降尿酸效果。联合用药的方式主要为促进尿酸排泄药与抑制尿酸合成药间的联合，如稳定剂量下的别嘌醇(200~600mg/d)分别与苯溴马隆(100 mg/d)、丙磺舒(0、5g/d)或RDEA594(200~600mg/d,第二代促尿酸排泄药)的联合降尿酸作用均明显优于单用别嘌醇，RDEA594（600mg/d）与非布索坦（40~80mg/d）联合降尿酸作用也明显优于单用非布索坦。当然，也可以有其他方式的药物联合，如两种抑制尿酸合成药间的联合，别嘌醇（100~300mg/d）与嘌呤腺苷磷酸化酶抑制剂BCX4208（20~80mg/d）联合比单用别嘌醇使更多痛风患者的尿酸水平达标，并随两种药物剂量的增加而达标率增加。

　　2、5使用多作用降尿酸药：氯沙坦和非诺贝特分别在降压和降甘油三酯的同时，可使血尿酸降低15％~30％。阿托伐他汀在降低血胆固醇同时，也可使血尿酸降低6、4％~8、2％。卤芬酯和Arholofenate在降糖和降甘油三酯同时，还通过促进尿酸排泄而使血尿酸降低15％~29％。

　　总之，对于难治性痛风的患者，无论采用何种降尿酸药，需尽早使患者尿酸达标，只有尿酸达标才能改善患者预后，尿酸越早持续达标，患者预后越好。同时，积极镇痛，改善患者的生活质量。