有一些青少年经常会向家人述说腰骶部疼痛，下半夜或天亮时特别严重，早晨醒来时伴有僵硬感，腰部活动后减轻，大人们往往不会引起重视，总认为孩子可能是太疲劳或腰部受损了，实际上该孩子很可能患有“强直性脊柱炎（AS）”这种疾病了。常州市第一人民医院免疫风湿科潘解萍强直性脊柱炎（AS）是怎么样的风湿病？

　　强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种慢性炎症性风湿性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和强直。我国强直性脊柱炎的患病率初步调查为0.3％左右，多发于15－30岁的青少年男子（男比女多11倍）。

　　强直性脊柱炎（AS）的病因是什么？

　　强直性脊柱炎的真正病因还不很清楚，可能与遗传和环境因素有关。从流行病学调查发现并证实，有一种基因命名为“人类白细胞抗原(HLA)一B27”与本病的发病密切相关，并有明显家族聚集患病的倾向。生活环境的阴、寒、潮、湿是促进强直性脊柱炎发作诱因。

　　强直性脊柱炎（AS）主要有哪些临床表现？

　　多数病人早期表现为背部、下腰部酸痛、疼痛、僵硬、沉困（绷紧感），下半夜常痛醒。翻身困难，早晨起床时或久坐后起立时，腰骶部疼痛、晨僵明显，活动后而减轻。有的病人常常伴颈背部沉痛，臀部及腹股沟疼痛。咳嗽、打喷嚏、突然扭动腰部疼痛可加重。病初早期臀部疼痛多为一侧呈间断性或交替性发作，数月后疼痛多为双侧呈持续性。多数患者随病情进展由腰椎向胸、颈部脊椎发展，则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。

　　有些病人还伴有非对称性的、下肢大关节的、关节炎的表现：如髋、膝、踝关节肿胀、疼痛、活动受限、屈曲困难及关节强直。发病年龄较小及以外周关节起病者易发生髋关节病变。

　　有些病人在病程中发生红眼病、眼色素膜炎，单侧或双侧交替，可反复发作甚至导致视力障碍。

　　有些病人甚至足跟痛、低热、乏力、疲倦、消瘦等发病，更严重的患者伴有心脏主动脉瓣病变和肺纤维化。

　　随着病情的进一步发展，患者腰椎、胸椎、颈椎病变可逐渐加重，部分病人出现“鸭步”、臀部后隆、平腰，甚至出现驼背、腰椎及髋关节活动受限等状态，导致生活不能自理，丧失劳动力，致残率在30％以上。

　　如何早期诊断强直性脊柱炎（AS）？

　　由于本病起病进展缓慢，开始时的腰背痛为间歇性，全身症状较轻，数月或数年后才发展为持续性，所以强直性脊柱炎的早期诊断很重要。

　　由于腰痛是普通人群中极为常见的一种症状，但大多数为机械性非炎性腰痛如：腰肌劳损、腰椎间盘突出、坐骨神经痛、骨质增生等病，表现为腰痛活动后加重，休息时好转，早晨起床后腰部无明显的僵硬感。而强直性脊柱炎腰背痛为炎性疼痛：发病年龄常小于40岁，表现与上述正为相反，即腰背疼痛夜间休息时反而重，尤其是下半夜出现明显的僵硬感，起床活动后好转。

　　⑴ 影像学检查：X线变化具有确定诊断意义。本病最早的变化发生在骶髂关节。X线片显示骶髂关节软骨下骨缘模糊，骨质糜烂，关节间隙模糊，骨密度增高及关节融合。脊柱的x线片表现有椎体骨质疏松和方形变，椎小关节模糊，椎旁韧带钙化以及骨桥形成。晚期广泛而严重的骨化性骨桥表现称为“竹节样脊柱”。对于临床早期或可疑病例．可选择CT或磁共振成像(MRI)检查。

　　⑵ 实验室检查：活动期患者可见红细胞沉降率(ESR)增快，C反应蛋白(CRP)增高。轻度贫血和免疫球蛋白轻度升高。HLA―B27阳性率达90％左右，但HLA―B27阴性患者只要临床表现和影像学检查符合诊断标准，也不能排除本病可能。

　　如何鉴别诊断强直性脊柱炎（AS）？

　　椎间盘突出：是引起腰背痛的常见原因之一。该病限于脊柱，无疲劳感、消瘦、发热等全身表现，多为急性发病，多只限于腰部疼痛。活动后加重，休息缓解；站立时常有侧曲。触诊在脊柱骨突有l～2个触痛扳机点。所有实验室检查均正常。它和AS的主要区别可通过骶髂关节的X线片、CT、MRI检查显示得到确诊。

　　髂骨致密性骨炎：多见于中、青年女性，尤其是有多次怀孕、分娩史或从事长期站立职业的女性。主要表现为慢性腰骶部疼痛．劳累后加重，有自限性。临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常。诊断主要依靠前后位X线片，典型表现为在髂骨沿骶髂关节之中下2／3部位有明显的骨硬化区，呈三角形者尖端向上，密度均匀，不侵犯骶髂关节面，无关节狭窄或糜烂，界限清楚，骶骨侧骨质及关节间隙正常。

　　强直性脊柱炎（AS）如何规范化治疗？

　　⑴ 治疗目标：

　　①缓解症状和体征：消除或尽可能最大程度地减轻症状，如背痛、晨僵和疲劳。

　　②恢复功能：最大程度地恢复患者身体功能。如脊柱活动度、社会活动能力和工作能力。

　　③防止关节损伤：要防止累及髋、肩、中轴和外周关节的患者的新骨形成、骨质破坏、骨性强直和脊柱变形。

　　④提高患者生活质量：包括社会经济学因素、工作、病退、退休等。

　　⑤防止脊柱疾病的并发症：防止脊柱骨折、屈曲性挛缩，特别是颈椎。

　　⑵ 治疗方案及原则：

　　AS尚无根治方法。但是患者如能及时诊断及合理治疗，可以达到控制症状并改善预后。应通过非药物、药物和手术等综合治疗，缓解疼痛和僵硬，控制或减轻炎症，保持良好的姿势，防止脊柱或关节变形，必要时矫止畸形关节，以达到改善和提高患者生活质量的目的。

　　⑶ 非药物治疗：

　　①对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分，有助于患者主动参与治疗并与医师的合作。长期计划还应包括患者的社会心理和康复的需要。

　　②劝导患者要合理和坚持进行体育锻炼，以取得和维持脊柱关节的最好位置，增强椎旁肌肉和增加肺活量，游泳是很好的有效辅助治疗方法之一。

　　③站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立。应睡硬板床，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮，一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。

　　④对疼痛或炎性关节或软组织给予必要的物理治疗。

　　⑤建议吸烟者戒烟，因为吸烟是强直性脊柱炎患者恢复功能预后不良危险因素之一。

　　⑷药物治疗：

　　一旦诊断为强直性脊柱炎，应给予积极的治疗，可以减轻关节症状，保护关节功能，最大限度地减少畸型的发生。

　　①非甾体类消炎镇痛药（NSAIDs）：可迅速改善患者腰背部疼痛和晨僵，减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围，对早期或晚期AS患者的症状治疗都是首选的。其种类繁多，对强直性脊柱炎的疗效大致相当。常用的有：双氯芬酸缓释片：如英太青25mg 每天1～2次、扶它林25～75mg每天1～2次等。美洛昔康片：7.5mg每天1～2次、 或者西乐葆0.2每天1～2次。

　　上述药只要用一种就行，如果晚上还疼痛可加用，消炎痛栓50mg塞肛门，每晚一次。

　　②柳氮磺吡啶：可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵，并可降低血清IgA水平及其他实验室活动性指标，特别适用于改善患者的外周关节炎。从小剂量逐渐加量（一片为250mg），可每次口服250～500mg开始，每日3次，之后渐增至750mg，每日3次。如疗效不明显可增至每日3g。一般服用4～8周后起效。

　　③生物制剂：抗肿瘤坏死因子(TNF)-a拮抗剂包括：依那西普(益赛普、etanercept)、英夫利西单抗(恩利、infliximab)和阿达木单抗(adalimumab)，总有效率达50％～75％。另外，还要根据临床及时调正。   依那西普是国产的又名“益赛普”，英夫利西单抗是进口原料又名“恩利”。你可以用一种。

　　④沙利度胺（反应停）：部分男性难治性AS患者应用沙利度胺（反应停、thalidomide)后，临床症状、红细胞沉降率(ESR)增快，C反应蛋白(CRP)均明显改善。初始剂量25～50mg／晚（一片为25mg），10～14天递增25～50mg／晚，如果没有不适症状可维持。

　　⑸外科治疗髋关节受累引起的关节间隙狭窄、强直和畸形是本病致残的主要原因。人工全髋关节置换术是最佳选择，置换术后绝大多数患者的关节痛得到控制，部分患者的功能恢复正常或接近正常，置入关节的寿命90％达lO年以上。

　　如何判断强直性脊柱炎（AS）病情的活动性？

　　患者常有上述临床表现：主要为腰骶部疼痛，下半夜或天亮时特别严重，早晨醒来时伴有僵硬感。髋、膝、踝关节肿胀、疼痛、活动受限、屈曲困难及关节强直等。同时伴有红细胞沉降率(ESR)增快、C反应蛋白(CRP)增高、轻度贫血和免疫球蛋白轻度升高。

　　强直性脊柱炎（AS）患者的不良预后因素有哪些？

　　髋关节炎；尤其是伴有髋关节积液者易引起“髋关节的无菌性股骨头坏死”。

　　腊肠样手指或足趾；即手指或足趾的红、肿，外观如香肠样。

　　对非甾体类消炎镇痛药（NSAIDs）治疗效果差。

　　红细胞沉降率(ESR)持续升高(>30mm／1h)。

　　腰椎活动度受限；即腰椎前、后、左右、侧弯困难。

　　寡关节炎和发病年龄<16岁；即下肢单关节如膝、踝关节持续肿胀、疼痛、活动受限。

　　吸烟、受教育程度较低、不坚持长期功能锻炼者。

　　存在其他与“脊柱关节病（SpA）”相关的疾病(例如银屑病、炎症性肠病)、有葡萄膜炎病史者。

　　诊断延迟、治疗不及时和不合理者。