小儿正常排尿控制的发育和进展

　　过去认为新生儿或小婴儿膀胱没有抑制排尿能力，只要膀胱被充满，通过简单脊髓反射排尿就会自动发生，极少或不通过高级神经中枢调节。而目前研究认为即使足月胎儿和婴儿排尿也有高级中枢参与。人们观察到足月胎儿在声学振动的刺激下可诱发排尿，提示足月胎儿排尿反射可能受到高位神经中枢控制，而且在妊娠接近足月时已发育成熟 。

　　利用动态膀胱压监测技术联合多导睡眠描记，对新生儿苏醒和睡眠状态时的排尿方式进行评估时发现新生儿的膀胱通常是静息和稳定的，睡眠状态下无排尿发生;处于睡眠状态的婴儿总是在排尿发生之前苏醒;但这种苏醒通常是瞬时的，表现为婴儿在排尿前短暂时间里出现哭闹或肢体活动，之后又重新睡去7 。

　　这种膀胱膨胀时的苏醒机制在新生儿期已经建立，提示即使在婴儿期排尿控制已涉及复杂神经通路和高级神经中枢。 在2、3岁时，发育朝着有社会意识的控制排尿方向进行性发展：通过有效学习，当社会环境不方便排尿时，能自主抑制和延迟排尿;当环境允许时，即使膀胱未完全充满也能启动排尿，并可以完全排空。这种排尿模式受排尿训练影响同时，还要依赖三个因素：功能性膀胱容量逐渐增加，逼尿肌-括约肌协同能力成熟和对整个膀胱-括约肌-会阴联合体自主控制能力的进行性发育。最后往往要到大约3-4岁时，大多数儿童才具备成人的排尿模式，白天、夜晚均无遗尿现象。

　　第二讲:正常的排尿生理：

　　A. 储尿期膀胱壁的牵张感受器受到刺激，神经冲动(包括一般内脏感觉和本体感觉)经由髓鞘A-delta纤维沿盆神经传入骶髓(S2-4)。

　　B. 内脏感觉和本体感觉信息经过脊髓丘脑束和薄束传递到中脑导水管旁灰质区，在传递到脑桥背内侧的排尿中枢和腹外侧的储尿中枢，这样上位中枢神经系统对膀胱的充盈状态产生意识性的知觉，同时脑桥排尿中枢受到皮质高级中枢的制约。

　　C. 如果条件允许排尿，膀胱排空过程即被启动。自主神经系统的副交神经在膀胱的排空过程中起主导作用。

　　1、中枢神经系统的运动性神经冲动经顶盖脊髓束和网状脊髓束到达骶髓(S2-S4).灰质中的副交感神经下运动神经元(发出内脏传出纤维)。

　　2、下运动神经元发出神经纤维经盆神经到达膀胱逼尿肌，启动逼尿肌收缩，促使膀胱排空。

　　3、排尿过程的控制由副交感神经系统发挥作用，节前和节后纤维的神经传递都是胆碱能递质。膀胱平滑肌的受体是毒蕈碱。

　　4、膀胱壁的一般内脏感觉和本体感觉传入神经元和骶髓中的副交感下运动神经元有突触联系，这是局部脊髓排尿反射的基础。

　　5、排尿时，上位中枢传出纤维抑制交感神经系统冲动的传递。胸腰段的交感神经中枢受到抑制，腹下神经放电停止，使膀胱颈、后尿道松弛，促进膀胱的排空。

　　6、脑桥排尿中枢兴奋性冲动到达骶髓抑制性中间神经元，发出抑制性冲动经阴部神经，使尿道外扩约肌松弛。失去该抑制性作用可使尿道扩约的张力升高，导致发生上运动神经元性膀胱。

　　7、中枢神经系统(从头部到骶髓)损伤的早期可导致逼尿肌无反射和尿道扩约肌张力的提高(由于失去上运动神经元的抑制性作用所致)。膀胱失去随意排尿的能力，手法排空膀胱也有一定的困难。几周后，局部脊髓排尿反射建立，但不能完全排空膀胱，导致大量残尿的产生。这样的膀胱被称为上运动神经元性膀胱或者自动性膀胱或反射性膀胱。

　　D. 如果排尿的条件不够成熟，储尿过程继续。自主神经系统的交感神经在储尿过程中发挥主导作用。

　　1、中枢神经系统储尿中枢发出的传出性冲动抑制了骶髓副交感中枢的下运动神经元的活动。

　　2、腰段脊髓(L2-L5)交感神经中枢的内脏传出冲动增强。节前纤维和尾侧肠系膜神经节发生突触联系(由胆碱能中介)。节后纤维通过下腹下神经到达膀胱壁。

　　3、到达膀胱体的节后纤维主要和β肾上腺素能受体联系。这些受体激活时可以导致逼尿肌的舒张，有利于膀胱的储尿。

　　4、到达膀胱颈和后尿道的节后纤维主要和α肾上腺素能受体来联系。激活这些受体可以导致这些部位的平滑肌收缩，有利于膀胱储尿和控尿。

　　5、α和β肾上腺素能受体在膀胱和后尿道的分布特点决定了交感神经在排尿过程中的调节作用的特点。

　　6、经下腹下神经到达盆神经节的冲动,抑制盆神经节对副交感传出的传导,使排尿阈值以下的兴奋性传出被阻滞

　　7、同时，在膀胱充盈储尿过程中，中枢神经排尿中枢的传出冲动激活了骶髓中枢的一般内脏传出神经元(Onuf核)，发出冲动经阴部神经到达所支配的尿道外扩约肌，使其收缩。

　　8、神经递质是胆碱能型，通过烟碱样受体发挥作用。这样的生理特点决定了排尿过程可以随意控制。

　　E. 概括起来，膀胱牵张的传入感觉信息最终到达位于大脑皮质和脑干的上位排尿中枢。上位中枢同时整和其他传入信息，并根据是否排尿发出相应的传出冲动。

　　F. 即使膀胱失去了由副交感神经元一般内脏传入纤维、一般内脏传入纤维和盆神经构成的局部骶髓反射弧，仍然可以由于平滑肌的内在收缩特性而部分的排空膀胱。这样膀胱被成下运动神经元性膀胱或自主性膀胱，常见于骶髓、马尾或者盆神经病变。残余尿量往往大于上运动神经元性膀胱。

　　第三讲:遗尿与睡眠的关系

　　近年来，对遗尿症患者作睡眠脑电图检查和多导生理仪描记，发现尿床都发生在睡眠的前三分之一阶段。当时，正处于非眼快动睡眠的3-4期的深睡之中。

　　因为尿床的人常在“湿梦”之中，如在梦中掉到了河里而醒来，以致人们长期以为尿床是在做梦时发生的，其实尿床当时并不在梦中，多数遗尿症孩子在发生尿床之前，尚未出现过眼快动睡眠，而大多数是在尿床之后2小时，才出现第一阵眼快动睡眠，正常人每晚有眼快动睡眠4-6阵，而遗尿症患儿在尿床的当晚，只有眼快动睡眠2-3阵。

　　因此，有人推想，尿床代替了有梦的眼快动睡眠，实验研究证明，尿床在前，做梦在后，衣服被单潮湿的感觉，被编入了尿床者的梦境，这就是“湿梦”。衣裤和被单被及时换干了的儿童，不做“湿梦”。

　　许多人梦见过尿急找厕所找不到，即做了“找厕所的梦”，在焦急中醒来，可能裤子与被单被尿湿了些，但大部分尿还在膀胱里，没有解出来。这是由于膀胱充盈的信号被编入了梦境，是正常人的梦，遗尿症患儿通常是不做这种梦的。

　　第四讲:诊断

　　小儿≥5 岁，睡眠状态下不自主排尿≥2 次/ 周，持续时间超过6月以上的小儿可以诊断为遗尿症。但对遗尿患儿，首先要确定为功能性的还是器质性的。通过询问病史、体检、尿检查和影象学检查等以明确有无器质性疾病，其中膀胱B超检查非常重要。重点注意下列疾病：①泌尿系统疾病，如包茎、包皮过长、泌尿系感染等，除病史、体检外，应做尿常规或尿培养，必要时做静脉肾盂造影。②神经系统疾病，如隐型脊柱裂、脊髓损伤、癫痫、大脑发育不全等，这些疾病各有其特点及神经症状和体征，一般诊断不难。脊柱裂者可做局部X线照片确定。③其他，如糖尿病、尿崩症，由于多尿而遗尿;蛲虫病局部刺激，便秘等要注意。

　　第五讲:治疗要点(对于5岁以上的原发性遗尿症的儿童而言)

　　遗尿给患儿及家长带来的精神负担是很大的，它会对儿童的心理造成负面影响。所以必须重视儿童遗尿问题，正确对待小儿遗尿，积极治疗小儿遗尿症。

　　(一)设置日程表

　　从治疗第一天起，设置日程表，以便每天进行记录(可使用日历)。当尿床时，努力寻找可能导致尿床的因素，并记录在日程表上，如未按时睡眠，睡前过于兴奋，白天过于激动，傍晚液体摄入量太多等。当患者无尿床时，便把一颗星画在日程表上。每周与医师会晤一次。

　　(二)遗尿报警器 使用方便，安全有效。它是通过将尿湿感应器放在床单上，当孩子一尿湿时，即警铃报警叫醒孩子排尽余尿并清洁床单，通过这样反复训练使孩子最终能感受到尿意而自觉醒来排尿。报警系统已被证明是原发夜间遗尿最有效的治疗方法(有效率在70％-80％)，但它需要患者及家长非常关注和很好的耐性，同时需要医生不断地鼓励。

　　(三)膀胱功能训练 一般儿童的膀胱可容纳300ml左右的尿液，白天应多鼓励孩子多饮水，有意识的使膀胱多储尿，当每次尿液达350ml以上，患儿的膀胱便具备了一定的储存尿液的功能，然后再训练孩子排尿中途停止再排尿，以训练膀胱括约肌的功能，达到令患儿可以自己控制排尿的目的。此方法较适用于夜间多次尿床或白天尿湿的孩子。

　　(四)药物治疗

　　1、精氨酸加压素( desmopressin , 商品名弥凝，minirin) 已成功地用于治疗小儿夜间遗尿，它是通过浓缩尿液和减少尿液的产生达到治疗目的。用法：对患儿给予desmopressin 0.2mg(效果欠佳时可增加到0.4mg)，每晚睡前半小时口服，服药前1小时及服药后不宜喝水及饮料，以免引起水潴留。总疗程3～6个月。用药6周后无效者为无效。

　　2、自主神经类药物及中枢兴奋药物 自主神经类药物中抗胆碱药物可增加功能性膀胱容量，减少膀胱的无抑制性收缩，故对尿流动力学紊乱所致遗尿症有效，对单纯性夜间遗尿症有效率为50 ％，对膀胱测压正常的遗尿症患儿有效率仅11 ％ , 但对有膀胱无抑制性收缩的有效率高达90. 6 ％。常用药为颠茄及普鲁本辛，入睡前口服，如白天也有遗尿或尿频、尿急，可每日3 次。

　　中枢兴奋药常用麻黄素25 mg ，入睡前口服，对膀胱颈和后尿道的收缩力有增强作用。近年有遗尿丁，主要作用于中枢外周神经系统，增加膀胱容量，对中枢神经的作用包括抗抑制活动，使易于“唤醒”睡眠中的小儿，约50 ％遗尿症可治愈，15 ％～20 ％有进步，但停药后60 ％可复发，类似药物尚有去甲替林( nort riptyline、aventyl ) 、阿米替林(amit riptyline、elavil) 、去甲丙咪嗪( desipramine) 等。自主神经类药物及中枢兴奋药物，一般以1 个月为1 个疗程，然后逐渐减量至停药。

　　3、中医药治疗 健脾止遗片是一种中成药，用量：5岁~10岁，每次8~10片，10岁~15岁，每次12片， 均每日两次，分别在早饭前1小时及晚饭后2小时睡觉前1小时温开水送服。15天为一疗程，未服足4个疗程已痊愈者，观察到4个疗程，连服药4个疗程且有15天遗尿已停止者，观察1个月，已服足4个疗程未愈者，依症状可酌情延长疗程。

　　4、中药：桑螵蛸10，附子7.5，补骨脂10，益智仁10，五味子15，熟地黄10，石菖蒲15，远志10，茯苓10，龙骨30，赤石脂15，甘草7.5，金樱子15，单位为克，每日一付，分二次服用。

　　5、另外，在双手小拇指末节横纹外侧(此处为遗尿穴)，每晚睡前用小绿豆压上，第二天早上拿掉，强度为有感觉，微痛，但不能压的太死，以免血流不过去，造成坏死。