1、引言

　　TORCH是一个组合词， T指弓形虫(TOX)，O指其他，主要指妊娠合并梅毒等，R指风疹病毒(RV),C指巨细胞病毒(CMV),H指单纯疱疹病毒(HSV)。孕妇TORCH感染自身症状多很轻微，甚至无明显症状和体征，但这几种病原体均能使胎儿、新生儿表现出严重症状和体征，并可遗留中枢神经系统损害，甚至死亡。现根据FDA颁布的药物对妊娠危险性的5个分级标准，介绍有关孕妇TORCH感染的药物治疗。

　　2、孕妇TORCH感染的药物治疗

　　2.1 妊娠合并弓形虫病的药物治疗

　　弓形虫病是一种人畜共患的寄生虫病。孕妇感染弓形虫症状轻微，症状不明显者居多。但可引起胎儿先天性弓形虫病，主要表现为视网膜脉络膜炎、脑室钙化和脑积水等。胎儿感染率与其母亲是否初次感染及感染时的孕周有关。孕妇在孕早、中、晚期初次感染，则胎儿感染率分别为17％、25％、65％。孕妇再次感染弓形虫一般对胎儿无影响。

　　母体感染传给胎儿一般只传一胎，个别例外。妊娠期一旦发现弓形虫感染，应积极治疗。治疗越早，婴儿后遗症出现越少。目前治疗弓形虫感染的药物主要有乙胺嘧啶、复方磺胺甲F唑(复方新诺明)、乙酰螺旋霉素。

　　2.1.1 乙胺嘧啶 FDA划分为C类。乙胺嘧啶为二氢叶酸还原酶的抑制药，常与磺胺嘧啶联合应用治疗弓形虫病。动物实验发现乙胺嘧啶有致畸作用。一般认为抑制叶酸代谢的药物(如甲氨蝶呤)对于人类可能是致畸原。但目前尚无资料证明乙胺嘧啶对胎儿有致畸影响。鉴于乙胺嘧啶能抑制叶酸代谢，在妊娠期，尤其是妊娠早期以慎用为好，必须使用时，应补充叶酸。乙胺嘧啶能入乳，但美国儿科学会认为哺乳期使用本品可以哺乳。乙胺嘧啶每日50mg，

　　分2次口服，2日后改为25mg，每日1次，疗程为1个月。因乙胺嘧啶可能抑制骨髓，治疗期间至少每周复查血象1次。白细胞总数小于3.0×109/L、血小板计数小于100×109/L应及时停药。

　　2.1.2 复方磺胺甲!唑由磺胺甲F唑和甲氧苄啶复合而成，FDA划分为C类。磺胺甲F唑能通过胎盘，动物试验发现，孕鼠服用大量磺胺甲F唑后鼠仔发生畸形。孕兔服用磺胺甲F唑能增加孕兔死亡率，但兔仔未见畸形。在人类，尚无充分的资料证明本品的致畸性。甲氧苄啶亦可通过胎盘，动物实验证明甲氧苄啶有致畸作用，主要为唇裂、腭裂。

　　有文献报道，孕早期使用复方磺胺甲F唑，新生儿畸形的发生率为5.5％，以心血管畸形较为多见。由于甲氧苄啶干扰叶酸代谢，在孕早期不宜使用复方磺胺甲F唑。复方磺胺甲F唑可以入乳，产妇服用本品不宜哺乳，尤其对早产儿，高胆红素血症或葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症的婴儿，应禁止哺乳。复方磺胺甲F唑服法：每日2次，每次2片(每片含磺胺甲F唑400mg，甲氧苄啶80mg)。

　　2.1.3 乙酰螺旋霉素 FDA划分为C类。服用本品后，在胎盘等组织中浓度较高，对胎儿基本无害。适用于患弓形虫病的孕妇。本品能通过胎盘，口服本品后，脐血/母血药物浓度比值是0.5左右，而胎盘组织中的药物浓度为母血浓度的2-4倍。本品在西方国家应用较广泛，未见对胎儿有不良影响。乙酰螺旋霉素能入乳，哺乳期慎用本品。乙酰螺旋霉素用法：每次0.2，每日4次，3周为1疗程，停用1周后，可重复应用。

　　2.2 妊娠合并梅毒的药物治疗

　　梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种性传播疾病。早期主要侵犯皮肤、黏膜，晚期侵犯心血管系统和中枢神经系统。很多孕妇可无任何病史，无局部病灶或皮疹，直到分娩死胎或有严重先天梅毒的早产儿始被发现。

　　妊娠期梅毒的治疗有双重目的，一方面治疗孕妇，另一方面可预防或减少先天梅毒的发生。梅毒的治疗以青霉素为首选，要早期、足量、正规使用。对青霉素过敏者选用四环素或红霉素。

　　2.2.1 苄星青霉素 FDA划分为C类。为长效青霉素。苄星青霉素能迅速通过胎盘进入胎儿的血液和羊水。大量临床实践证明，本品对胎儿无致畸作用。美国国家围生期协作计划的研究资料表明，在怀孕早期使用青霉素的3000多名孕妇，未发现对胎儿的致畸影响。但在治疗梅毒的过程中，由于大量梅毒螺旋体被杀灭，产生大量异型蛋白，释放进入患者血液中，可出现子宫收缩、胎心率异常、胎死宫内、死产等情况。使用方法：苄星青霉素240万单位肌内注射，每周1次，连续3次。

　　2.2.2 四环素 FDA划分为D类。本品能通过胎盘进入胎儿循环和羊水中。动物实验表明，妊娠早期使用本品有胚胎毒作用，在人类尚未证实本品有胚胎毒作用。有文献报道，孕妇于妊娠5个月后使用本品可使婴幼儿牙齿黄染、牙釉质发育不全、骨生长延迟。此外，四环素对孕妇肝脏有毒性，可引起孕妇急性脂肪肝变性等严重的并发症。目前普遍认为妊娠期禁用四环素。

　　在妊娠期应用四环素的一个可能性指征就是孕妇感染梅毒，对青霉素过敏且不能脱敏者。

　　2.2.3 红霉素 FDA划分为B类。目前尚无资料证明本品具有致畸作用。有资料显示，孕早期使用本品的孕妇6000多名，未发现对胎儿有明显的致畸影响。本品酯化物有较大的肝毒性，要尽量避免使用无味红霉素。本品虽能通过胎盘进入胎儿循环，但量很少，故不能起到预防和治疗胎传梅毒的作用。服用方法：每次500mg，每日4次，连服15日。

　　2.3 妊娠合并风疹的治疗

　　风疹是一种经呼吸道传播、临床症状轻微、预后良好，易被忽视的急性病毒传染病。但风疹病毒能经过胎盘感染子宫内的胚胎或胎儿，而引起先天性风疹综合征。主要有三大特征：心血管畸形、先天性白内障和先天性耳聋。孕期越早，感染胎儿的机会越大。妊娠第1个月，胎儿受累达50％，妊娠第2个月，胎儿受累达30％，妊娠第3个月，胎儿受累达20％，妊娠4个月后，胎儿受累小于5％。

　　风疹再感染也可引起先天性风疹综合征，但十分少见。风疹再感染虽然可以从咽部分离到病毒，但时间短暂、病毒量少，一般不形成病毒血症。因此，很少宫内感染。

　　目前尚无针对风疹病毒的特效药物治疗。孕妇患风疹用药更需谨慎，要注意对胎儿的影响。在妊娠早期确认为初次感染风疹病毒应考虑人工流产终止妊娠。妊娠中、晚期感染风疹病毒，应做宫内诊断以便排除胎儿风疹病毒感染的可能。

　　2.4 妊娠合并巨细胞病毒感染的药物治疗

　　巨细胞病毒感染是巨细胞病毒引起的人类感染性疾病，与排毒者密切接触，是后天获得巨细胞病毒感染的主要传播方式。孕妇原发感染巨细胞病毒，大约40％的孕妇会将病毒垂直传播给胎儿，对胎儿危害极大，是引起新生儿先天缺陷和智力发育不全最主要的病原之一。而孕妇再发性感染巨细胞病毒，婴儿发生疾病的危险性极低。孕妇感染巨细胞病毒，绝大多数表现为亚临床型，一般无需特殊治疗。

　　即使产前诊断发现宫内感染巨细胞病毒，也不主张药物治疗，这是因为药物治疗并不能改善新生儿的预后。只有在孕妇免疫功能低下，合并巨细胞病毒显性感染症状时，才考虑抗病毒治疗。目前认为比较特效的药物是更昔洛韦。

　　更昔洛韦，FDA划分为C类。该药对人类疱疹病毒的体外抑制作用明显超过阿昔洛韦。本品除用于疱疹病毒感染外，还适用于艾滋病及其他免疫功能低下患者合并巨细胞病毒感染。动物试验发现本品对啮齿动物有胚胎毒及致畸作用。孕妇使用本品对胎儿安全性的研究尚无已经研究证实的资料。

　　若无特殊需要，孕妇不应使用本品。哺乳期妇女不宜使用本品，若有用药指征则应停止哺乳。

　　2.5 妊娠合并单纯疱疹病毒感染的药物治疗

　　单纯疱疹病毒感染是人类最常见的病毒性疾病。HSV-1型多引起腰部以上的皮肤疱疹和眼、口腔疱疹，HSV-11型多引起腰部以下的皮肤疱疹及外生殖器疱疹。单纯疱疹病毒在人群中广泛存在，人是唯一的宿主，病人及带毒者是唯一的传染源。

　　在早孕、中孕期患该病的妇女，妊娠期罕见胎儿感染，即使晚孕期患病，但在临产前血清学转变成阳性(表明已产生抗体)的病人，其新生儿少有患病。因此，只有孕妇在临产前很短的时间内患病，才可能因未有抗体而将病毒传染给其新生儿。然而一旦新生儿感染了单纯疱疹病毒，则预后非常差。大约有一半的新生儿会死亡，另外一半新生儿中多数也会遗留中枢神经系统的后遗症。

　　有文献报道，对晚期妊娠的孕妇，预防性使用阿昔洛韦，可能降低复发性单纯疱疹病毒感染，从而降低剖宫产率。

　　阿昔洛韦，FDA划分为C类。其抗疱疹病毒的活性比阿糖腺苷强150倍。怀孕大鼠应用本品可影响胸腺发育，致免疫系统功能出现缺陷。在对人类淋巴细胞进行培养时加入高浓度阿昔洛韦，可出现染色体断裂。阿昔洛韦能通过胎盘，脐血/母血药物浓度比值为1.25-1.4。有资料显示，孕妇在怀孕早期应用本品478例， 未见明显致畸影响。

　　在早孕期，一般不主张使用阿昔洛韦，除非发生了全身弥漫性疱疹病毒感染。而在晚孕期口服阿昔洛韦来预防新生儿发生疱疹病毒感染较采用剖宫产更为经济。阿昔洛韦的用法：每次0.2g，每日5次，连续2-4 周。