股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，也是老年人多发的骨质疏松性骨折。随着社会老龄化，该骨折的发生率出现逐年上升趋势。采用保守治疗股骨粗隆骨折，大多能愈合，但容易发生髋内翻，下肢短缩，患者需长期卧床并发症较多，病死率为15-20％ ，因此目前多主张手术治疗。我院自2011 年4月至2011年8月间采用PFNA(股骨近端防旋髓内钉proximal femoral nail anti-rotation)治疗老年股骨粗隆间骨折，取得了良好的疗效。报告如下：

　　1、资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组患者共30 例，其中男14例，女16例;左髋16例，右髋14例，年龄60～90 岁之间(平均74岁)。根据Evans股骨转子间骨折分型标准进行分析，Ⅰ型6 例，Ⅱ型8 例，Ⅲ 10例，Ⅳ型3 例，逆粗隆间骨折3 例。其中合并高血压病20例，糖尿病14例。

　　1.2 治疗方法

　　患者入院后完善相关检查及术前准备，行患肢皮牵引制动，约请相关科室，对高血压、糖尿病、脑梗塞等基础疾病进行诊治，并评估手术风险。2小时翻身，防褥疮护理。排除手术禁忌后，于3-7 天内手术。手术选用P F N A 内固定系统。麻醉选用椎管内麻醉或全身麻醉。患者平卧于骨科牵引床上(骨盆于水平位)。健侧下肢外展位放置(以不影响患肢复位及C臂X光机摆放为度)。患肢牵引下，股骨内旋位，通过C臂X光机透视，调整牵引及复位角度并维持复位(其中5例粉碎性骨折无法行手法复位的，行切开复位)。

　　常规消毒铺巾，取大粗隆顶点近端外侧切口4-8cm(视肥胖程度)，逐层切开。于大粗隆顶点稍偏内侧为进针点，开口器开口，组织保护套内插入导针。C臂X光机正侧位透视导针位置良好后，用近端扩孔钻沿导针行近端扩孔。根据髓腔大小选择主钉粗细，并顺扩孔处插入。C臂X光机正侧位透视，以旋转刀片位于股骨头颈中央来确定主钉插入深度。连接导向杆，股骨外侧皮质扩孔后，打入旋转刀片。在导向器导引下，于主钉远端拧入交锁螺钉，于主钉近端打入锁定螺钉。再次透视见骨折位置良好，内固定在位后，冲洗逐层关闭切口，一般不用放置引流管。因患者为高龄病人，术后用抗生素3-5天。

　　术后抗骨质疏松及预防下肢深静脉血栓治疗。术后第2 天始指导股四头肌等长肌力锻炼，定期翻身，防治长期卧床并发症。术后两周拆线，不负重下地活动。术后第2、4、8、12周定期复查，以后每3 月复查一次。术后拍片复查，根据骨折愈合情况进一步指导下地等功能锻炼。

　　1.3结果

　　本组30例，手术时间50～120分钟，术中出血100 ～200ml,无围手术期死亡，10例术后给予输血治疗。术后随访5 ～ 9个月，30例骨折达临床愈合，愈合时间为12～16周，平均14周。参照Harris髋关节功能评价：总优良率为92％，无股骨头切割，无股骨干骨折，无髋内翻畸形等并发症。

　　2 、讨论

　　2.1 股骨粗隆间骨折的特点

　　股骨粗隆间骨折常发生于老年人，随着人口老龄化和老年人群的快速增长，股骨粗隆间骨折发病率呈上升趋势。老年人脏器功能老化，基础疾病多，传统的卧床牵引治疗易引起多种严重的并发症，如坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓、泌尿系感染、髋内翻、下肢缩短等，有较高的死亡率和致畸率。大多数学者已将转子间骨折的坚强内固定和患者早期活动作为标准的治疗方法。

　　2.2 PFNA及DHS选择

　　股骨粗隆骨折有髓内及髓外两种固定方式。DHS(动力髋螺钉dynamic hip screw)是髓外固定的代表。DHS通过滑动使骨折断端实现可控制加压，不但有利于骨折的愈合，也增加骨折内固定系统的稳定性。但DHS需行超过内固定物长度的切口，创伤大，出血量大，手术时间较长。有研究认为DHS对股骨颈内固定的螺钉位置要求较高，螺钉偏高或颈干角太大，易出现手术失败、螺钉割出等并发症。刘永强等DHS治疗不稳定性股骨粗隆骨折49例，有5例内固定失败3例螺钉穿出股骨头，1例钢板断裂，1例发生骨不连)。

　　DHS只能用于稳定性股骨粗隆间骨折，其要求股骨内侧皮质的完整。蔡迎峰等证实小粗隆与对侧张力(钢板侧所受的张应力)的相关性，即小粗隆所涉及的股骨矩破坏越大，对侧的张应力也越大。髋关节并发症及内固定失败的概率就越高。

　　PFNA是股骨粗隆间骨折髓内固定装置中的一种。生物力学证实：髓内固定系统较髓外系统力臂短，比髓外固定更稳定。PFNA坚持AO坚强内固定的理念，生物力学稳定，其适用于绝大多数股骨粗隆骨折。PFNA为中心型固定，受力分散均匀，而且基本上不受小粗隆股骨矩破坏的影响。因为其受力由髓内钉主钉分散承担，股骨矩的完整与否关系不大。而且其具有手术创伤小、程序步骤简化，缩短了手术时间、出血量少等特点。螺旋刀片有良好把持力，增强抗旋转能力。

　　螺旋刀片插入骨组织后，松质骨被压紧，更好的为螺旋刀片提供锚合力，稳定性提高，能很好的防止旋转及塌陷，同时也证实螺旋刀片和传统的螺钉固定系统相比抗切割力更强。

　　2.3 PFNA 手术注意事项

　　(1)老年人多合并其他内科疾病，如卧床时间长，势必增加深静脉血栓、褥疮、坠积性肺炎等风险增高，所以应积极完善术前准备，尽早手术。

　　(2)老年人骨量减少，股骨头颈部位用于固定的骨的质量也就难于满足需要，因此选择股骨头颈部骨质量最好的部位进行内固定也就显得至为重要。根据WARD股骨头内骨小梁的结构，股骨距后下方最厚，复位时应尽可能恢复内侧及后侧骨皮质的对合。对于粉碎性骨折，骨折远端常后倾，如不能牵引下手法复位，应行切开复位。

　　(3)术中需多次进行C臂X光机透视，且跨越术区，需注意术中无菌区防护，最好请有经验C臂X光机操作者进行，以减少手术时间、出血量及感染风险。

　　(4)股骨近端开口处应位于大转子顶点稍偏内侧，过于偏内易造成主钉插入困难及骨折再移位，过于偏外可造成大粗隆外侧皮质劈裂，主钉插入困难。主钉插入时避免暴力锤击，如插入困难，可行再次钻头扩孔，或用近端直径较细P F N A，以获得术中操作的相对安全。

　　(5)患者术中出血不多，但术后髓腔内出血应引起重视。祝晓忠等研究发现PFNA 手术切口虽小, 但围手术期隐性失血量却不少, 临床上需引起足够重视。本组病例术后常规监测血常规，9 例给予输血治疗，避免了失血过多导致的心脑肾等重要脏器意外发生。术后应监测血常规动态变化，避免因忽视术后隐性失血而发生并发症及影响康复进程。

　　(6) 术后及开始早期功能锻炼，先开始肌肉等张练习，再逐渐过渡到关节功能锻炼。下地时间一般应根据术后复查X线片，视骨折愈合后进一步指导进行。

　　3、小结

　　总之，随着老年人的增多，股骨粗隆骨折就诊量也增大。PFNA作为一种新型的髓内固定系统，具有手术时间短，操作简便，创伤小，出血量少，能早期术后功能锻炼，早期康复，缩短老年患者卧床时间，减少长时间卧床并发症等优点。其适应于各型老年性股骨粗隆间骨折手术固定，是老年性股骨粗隆间骨折理想的治疗选择。