股骨粗隆间骨折是老年人常见的损伤之一，我院2000年1月至2003年9月间采用人工股骨头置换治疗老年人股骨粗隆间不稳定骨折27例，获得满意疗效。

　　1、一般资料

　　本组27例,男10例,女17例。年龄67～88岁，平均74岁。按Evans[1]分型，ⅢA型11例，ⅢB型10例，Ⅳ型6例。既往有内科疾病25例，其中有冠心病9例，高血压7例，糖尿病6例，老年性痴呆1例，胃溃疡 6例，慢性支气管炎5例，肾功能不全1例,褥疮1例。均有骨折疏松，经双能X线骨密度检查分别下降32％～47％。

　　2、治疗方法

　　入院后常规行患肢皮肤牵引，积极治疗内科合并症及并发症。在伤后5～17天内手术者22例，3周以上手术4例，内固定失败11个月后再手术1例。

　　手术：选用标准双动骨水泥人工股骨头，手术切口均取髋关节后外侧进路，分离臀大肌与臀中肌间隙，切断旋后小肌群在粗隆后止点，显露骨折端及后关节囊，切开关节囊，在股骨颈距小粗隆上1～1.5cm处作标准平面截骨。牵拉开大、小粗隆游离骨碎块、尽可能保留骨折块血运。打通股骨近端骨髓腔，用标准的人工股骨头置换技术扩髓。对股骨距(小粗隆上)环形完整的应取出另作扩髓，尽量保持较完整的形状。

　　选用适合的假体试模插入股骨髓腔，复位较大的骨块、用细钢丝捆扎或复位钳暂时固定，取出试模，冲洗干净后注入调制好的骨水泥，在把人工股骨头插入股骨髓腔前，把环型股骨距先套入人工股骨头的柄根部(或将呈碎块的股骨距复原)，并用骨水泥定位。把人工股骨头插入骨髓腔至适当的角度、深度,在骨水泥坚固前补回骨碎片、压紧。部分缺损可用骨水泥充填。检查假体位置满意后，复位关节。术后继续治疗并存疾病及全身支持。24～48小时拔去引流管。术后当天开始指导并帮助进行患肢股四头肌等长收缩，促进血液循环，防止深静脉血栓形成。术后第3天～2周开始下床部分负重活动。

　　3、结 果

　　本组27例，随访26例。随访时间17个月～3年零3个月，平均23个月。术前住院时间3～12天，手术时间65～100min(平均75min)。术中失血280～1100ml，平均失血650ml。有9例输血200～800ml。术后3天～2周后下地行走，1例老年痴呆患者于术后35天再次跌倒至对侧股骨粗隆间骨折，其余26例均恢复行走功能。按Harris[2]评分：优13例，良9例，可4例，优良率84.6％。术中及围手术期无严重并发症发生。总住院时间12～35天(平均19天)。本组随访时间较短，尚无骨折及假体松动情况，26例骨折均在术后2.5～3个月内愈合。

　　4、讨　论

　　股骨粗隆间骨折多发生于老年人，在非手术治疗下，死亡率相当高。在20世纪60年代，Horowitz报告粗隆间骨折采用牵引治疗死亡率达34.6％。而内固定治疗后的内科并发症比非手术治疗少而且轻。早期的Jewett钉， Ender钉，Richard 钉，固定角钢板，动力髋螺钉(DHS)，Gamma钉，其选择应该视具体情况而定，如DHS对稳定性粗隆间骨折具有早期活动和负重的优点，其疗效明显优于固定角度的内固定。但随着临床上的广泛使用，其不足也日渐显现，在严重粉碎骨折和骨质疏松患者，压应力的作用可导致螺钉切割股骨头，钉头穿出股骨头，钉板交界处折断或钢板处螺钉滑出等。

　　造成内固定失败松动、移位、髋内翻及肢体外旋，短缩畸形，而导致骨不连。Gamma钉有明显的力学优势，手术创伤较轻，又保留了骨折血运，手术成功率可达 98％[3]，适合于Ⅰ型、Ⅱ型骨折。我们采用人工股骨头置换治疗老年伴明显骨质疏松粗隆间不稳定骨折，达到了可早期活动、缩短卧床时间，较早恢复肢体功能，优良率达84.6％。减少了褥疮、肺部感染、心血管疾病等并发症的发生。与其他内固定手术相比，不增加手术创伤及失血量。虽然它不能替代常规的内固定手术，但对于老年人严重骨质疏松的不稳定粗隆间骨折可采用人工股骨头置换

　　手术适应证：

　　(1)老年伴有明显骨质疏松的不稳定型粗隆间骨折。

　　(2)无危及生命的伴随疾病或经调整准备后已具备承受麻醉和手术创伤者。

　　(3)伤前行走功能良好追求生活质量者。

　　(4)内固定失败者。

　　手术优点：

　　(1)不增加手术难度和技术标准，有人工关节操作技术的医生即能完成。

　　(2)即时稳定，能早期负重和关节功能活动，可尽早恢复行走功能。

　　(3)减少因长期卧床引起的诸多并发症及全身性骨质疏松症。

　　(4)避免因内固定失败造成的畸形及骨不连。

　　(5)由于人工关节达到了即时的稳定、保留了术前原有的血供、有利于骨折的愈合。

　　手术操作要点：应用标准的人工关节操作技术与创伤、复位内固定技术相结合的方法。对粗隆部位的骨折块要视具体情况作相应的处理。对颈基底部较完整的骨折患者，在颈部作截骨后，尽可能保持完整，并徒手进行扩髓，以便接纳人工股骨头的柄。粗隆间的小骨片可暂且移去。大骨块在不影响复位的前题下尽可能保持其血供。在股骨扩髓完成注入骨水泥前，先用同型号试模插入，模拟复位过程，明确骨折块的具体位置，假体的深度、角度。

　　在试模的衬托下，把大的骨折块复位，用钢丝捆扎或用复位钳作临时固定，尽量使骨折片靠拢以减少骨水泥嵌入骨折线间。在骨水泥调制后，股骨距环形或较完整的骨块可预先粘在人工股骨头柄的根部，可作为假体置入时的深度及角度的参考，在骨水泥未坚固前回复所有骨碎片，适当加压，使之与假体及周边骨质接触，小缺损区可用骨水泥充填。术后处理与人工股骨头置换术相同。

　　老年人伴严重骨质疏松的不稳定性粗隆间骨折的治疗，至今仍是骨科临床的难题之一。虽然采用骨水泥型人工股骨头置换治疗该类骨折存在争议。有待病例数量的积累和远期随访结果,但只要正确掌握适应症及操作方法，对于治疗老年人不稳定型粗隆间骨折(Ⅲ、Ⅳ型)、严重骨质疏松及粗隆间骨折内固定失败、无疑是最佳选择。