“慢性疼痛是一种疾病”这一观念在社会和医学界已基本达成共识，它引起了从外周到中枢神经系统的一系列病理生理改变，并通过特异性的症状和体征体现了不同的病理变化。在给患者带来较大痛苦的同时，慢性疼痛也消耗了大量的医疗资源，日益成为引起关注的一个社会和医疗问题。

　　随着对其内涵理解的增加，临床医师也在不断探索治疗慢性疼痛这一临床顽疾的有效手段，并在近年来取得了较大的进展，具体表现在以下几个方面。

　　一、微创介入手术的治疗进展

　　影像学和各种新仪器的介入使慢性疼痛的治疗手段发生了质的飞跃。微创介入技术是在X线、CT、数字减影血管造影(DSA)或微型内镜等设备的引导下，在有或无电生理监测下进行的精确病灶靶向操作。包括各种定位下的神经阻滞或毁损术、射频相关技术、椎间盘减压及纤维环成形术、椎体成形术等。

　　1、射频技术：是最常用的疼痛介入治疗技术，用于疼痛治疗已有4O多年的历史，随着技术的改进，造成的组织损伤越来越小，安全性越来越高。其中脉冲射频是断续的、高强度的能量输出模式，它不依赖高温毁损神经，而是通过调节神经功能，选择性地影响传递痛觉的C纤维，从而对慢性疼痛进行治疗。

　　相对于连续射频，其他治疗手段治疗无效的骶髂关节痛在 后内侧支、k 以及S1、S2后支行脉冲射频，可提供长达32周的镇痛效果;对邻近颈椎背根神经节部位进行脉冲射频，也可有效缓解顽固性颈椎根性疼痛，表明这种基于调节神经功能的射频技术存在较广阔的应用前景。

　　2、椎间盘减压及纤维环成形术：针对脊柱椎间盘性疼痛的治疗手段如盘内热凝、激光或等离子消融、椎间盘旋切减压等技术在临床上取得了很好的疗效，尤为引人注目。

　　尤其是针对椎间盘突出的微创技术，如Decompressor椎间盘减压装置，在X线引导下，经后外侧穿刺入路，进行髓核旋切术，能够快速而有效地通过减少髓核组织对椎间盘进行减压，具有操作简单、损伤小、安全性高和疗效好的优点。该技术适用于因椎间盘突出导致的根性痛，并且纤维环完整，椎间盘高度减少程度≤ 3O ，但同时需排除肿瘤、椎管狭窄及椎间盘严重变性等。

　　3、臭氧：是近年来应用较多的一种治疗手段。作为强氧化剂，臭氧通过破坏髓核基质中的蛋白多糖导致髓核脱水萎缩，解除突出髓核对神经根的压迫，同时具有促进炎症消散等作用。在CT引导下于神经根周围注射臭氧可有效缓解轻度脊椎前移和侧弯所造成的慢性疼痛达6个月之久。氧一臭氧混合治疗急、慢性下腰部疼痛和坐骨神经痛的6个月随访效果也比较满意，提示这种混合气体完全可以作为替代激素的首选。但该技术的适应证和禁忌证目前尚无统一标准，更缺少大型的循证医学证据，长期效果有待于进一步验证。

　　对于不同的慢性疼痛，所有的诊断性和治疗性介入技术可能都存在差异，不能一概而论。如小关节神经阻滞和椎问盘造影的诊断价值在腰段最高，颈、胸段次之;经椎间孔硬膜外注射或选择性神经根阻滞技术对于影像学阴性或没有定论的患者术前评估的价值一般;腰椎部位的小关节腔注射无论短期效果还是长期效果都一般，对于颈椎的治疗效果更为有限。同时，很多介入治疗的远期效果不尽如人意。

　　骶管治疗腰背部慢性疼痛、神经根性疼痛以及椎板切开减压术后的疼痛、硬膜外腔镜粘连松解术等都存在治疗效果随时间推移而降低的弊端，长期效果大都属中等。相信随着对各项微创介入技术实践和经验的增长，必然能更有效地治疗慢性疼痛。

　　二、糖皮质激素的应用进展

　　作为治疗慢性疼痛最常用的手段之一，硬膜外注射糖皮质激素的应用例数于近7年间(1998年至2005年)在美国增长了2倍。糖皮质激素可有效抑制炎性物质的释放及减少受损神经的异常放电，并能阻断脂质过氧化，具有广阔的适应证。但对于激素的应用一直存在争论，相关研究的结果也不尽相同，甚至完全相反。

　　双盲随机对照的研究表明，神经根注射布比卡因或加用糖皮质激素在3个月的时间内无论对于疼痛缓解还是运动能力改善都无明显差异。椎间盘内用或不用激

　　素对于为期1年的疼痛缓解和运动能力改善也没有差别。大型回顾性研究显示，甾体类激素对于根性、干性疼痛都有较好的短期(< 6周)效果，但是长期(≥ 6周)效果并不是特别令人满意。关节腔内的激素应用也能起到令人满意的短期疗效。每周1次连续3周的关节腔内注射激素能有效缓解疼痛，并能部分改善患者的行动能力，且经MRI检查证实不会造成关节软骨损害。但反复、大量应用糖皮质激素也可能导致关节软骨微循环障碍、影响关节软骨代谢并加速退变，最终影响疾病的转归。无可否认，糖皮质激素对于慢性疼痛的治疗还是有价值的，关键在于如何规范使用。

　　目前，对慢性疼痛中应用皮质激素应该遵循的原则已经基本达成共识，即靶向用药、严格遵守适应证和禁忌证、避免长期应用。尽量把糖皮质激素的作用局限在病变部位，减少全身作用及可能发生的并发症或意外。主要适应证包括各种炎症性疼痛的急性期、神经加压性痛、顽固性神经源性疼痛以及各种骨关节和软组织的炎性疼痛等。禁忌证主要包括活动性消化性溃疡、感染性疾病、骨折创伤修复期、角膜溃疡和孕妇等。对于控制良好的高血压、糖尿病患者，则可在监测血压和血糖水平下慎重使用。

　　三、药物治疗进展

　　2006年经过为期两年的大型随访发现，手术治疗和药物保守治疗对慢性腰椎间盘突出的疼痛患者在疼痛强度、自我评估以及生理、心理状态等各方面都能取得较好的疗效，两种治疗方法长期效果的差异无统计学意义(P> 0.05)。提示我们需要重新评估药物治疗在慢性疼痛中的地位以及两种治疗方法之间的界线。

　　目前，治疗慢性疼痛的药物进展主要集中在以下几个方面：更新的环氧合酶(COX)抑制剂、缓激肽拮抗剂、谷氨酸受体拮抗剂和神经激肽受体拮抗剂等，还有一些大麻素类药物、生物毒素类药物等。众多疼痛辅助治疗药物，包括广谱抗癫痫药苯三嗪类(拉莫三嗪)、氯苯氨丁酸受体激动剂(普瑞巴林)、5-羟色胺(5一HT)和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂(度洛西汀)及钠通道拮抗剂(卡马西平控释剂)，也受到高度重视。其中普瑞巴林是加巴喷丁的后续产品，可以用于周围神经性疼痛的治疗以及部分性癫痫发作的辅助治疗。

　　美国食品药品管理局(FDA)也对普瑞巴林颁发了包括糖尿病性周围神经病理性疼痛、疱疹后神经痛和成人癫痫部分发作的辅助治疗3项适应证的核准函。与加巴喷丁相比，普瑞巴林具有更高的效价，从而避免了常见的剂量相关性不良反应。此外，很多相关学科也为慢性疼痛的药物治疗引入了新思路。治疗骨质疏松的降钙素，可以作用于神经中枢特异性受体，升高8内啡肽水平，阻止钙离子进入神经细胞，抑制疼痛介质前列腺素的合成，可作为高转换型骨质疏松症患者腰背痛的首选治疗药物。

　　唑来膦酸是一种特异性地作用于骨的二磷酸化合物，它能抑制因破骨活性增加导致的骨吸收，两者治疗肿瘤骨转移所致疼痛的效果也非常显著。对于慢性疼痛的药物治疗除遵守口服、按时、阶梯用药和个体化这些基本原则外，还要防止药物耐受和改变用药观念，适时、交叉、联合等手段并用，做到合理用药，最大限度地解除病患的疼痛。

　　四、其他

　　慢性疼痛作为一种疾病，其病理改变覆盖众多学科，这必然需要多学科协作，共同以科学、面的方式治疗慢性疼痛。目前，神经外科学、心学等都已经与疼痛治疗密切结合在一起，并起非常有效的临床效果。神经外科在慢性疼痛的治疗中扮演了比较要的角色，可通过解剖性、刺激性和毁损性3种术方法治疗不同的慢性疼痛。其中，中枢神经统电刺激技术越来越受到临床医师的重视，其点是安全、可逆和可调节性。如存在中枢神经统病变或功能障碍导致的顽固性中枢性疼痛，

　　考虑在脑立体定向技术引导下准确毁损中枢神靶点核团，效果肯定，是比较有前途的治疗手之一。全理到心理治疗也在慢性疼痛的治疗中起到明显的作用，越来越多的荟萃分析结果表明，无论是从心理、生理状态的改善，还是从重返工作岗位和工作能力的恢复来看，心理干预治疗都有着长期良好的干预作用。

　　综上所述，慢性疼痛治疗涵盖了生物一心理一社会等各个层面，既要力求病因治疗，探索导致慢性疼痛的潜在病因并积极对因处理;更要关注疼痛本身，着重于缓解症状、恢复健康状态和工作能力，提高患者的生命质量。做到明确诊断、科学评估、合理用药、掌握手术适应证、多学科协作、长期随访，方可取得最佳的临床治疗效果。