探讨运用显微外科技术切除上肢海绵状血管瘤后的效果。方法　对2005年10月至2007年8月, 运用显微外科技术切除手掌部海绵状血管瘤4例、前臂3例、手指1例,并随访其复发率与功能影响情况。结果　8例术后随访14个月~36个月。均未见复发。上肢与手功能恢复均良好。结论　上肢海绵状血管瘤, 运用显微外科技术，可以很好地识别瘤体边界，做到完整地切除，减少血管瘤的复发。

　　血管瘤;显微外科技术;复发

　　海绵状血管瘤是良性肿瘤，可发生于身体任何部位，常常边界不清，发生于手掌部的常常包绕神经血管等重要组织，虽然治疗方法很多，但容易复发并影响功能，治疗较棘手。2005年10月至2007年8月, 我们运用显微外科技术切除手掌部海绵状血管瘤4例、前臂3例、手指1例，术后通过指导功能锻炼，疗效良好。

　　1 、资料与方法

　　1.1一般资料：本组共8例，男3例，女5例;年龄最小4岁，最大59岁，平均20.8岁。均为无意中发现瘤体，病程最短1年，最长21年，平均6.2年。手掌部4例，范围是4cm×5cm~0.8cm×1cm，前臂3例，范围是4cm×3cm~2cm×2cm，右环指1例，范围是3.5cm

　　×2.5cm，瘤体仅限于皮肤与皮下组织的3例，涉及肌腱、关节囊、血管、神经的5例，其中1例瘤体长入骨组织。

　　2.2手术方法：本组8例，均采用臂丛麻醉，其中2例儿童联合使用氯胺酮静脉麻醉，上肢不驱血上气囊止血带，根据肿瘤的长轴作切口，切口经过血管瘤浸入皮肤的区域(皮肤上紫色特别明显处)，手指与掌部的切口呈“Z“形，避免与指掌横纹垂直相交。切至瘤体表面，在显微镜下，分辨血管瘤与正常血管组织，采用无创操作技术，于皮肤真皮层下仔细剥离瘤体组织，特别注意于正常血管组织处结扎近端主要输入血管，耐心剥离包绕神经的瘤体组织，避免过多损伤腱周组织与关节囊，骨内瘤体用微型刮匙彻底刮除，术中用双极电凝止血后，将瘤体浸润的皮肤和松弛的切口缘切除，切口缝合，放置皮片引流，棉垫加压包扎。

　　2 、结　　果

　　本组8例术后随访14个月~36个月。切口均一期愈合，前臂与手部疤痕组织经热敷、按摩三个月后变软。在手掌部的4例中，1例儿童因掌部瘤体侵犯部分蚓状肌，切除部分蚓状肌，致第三、四指内收外展肌力下降，余3例指掌部各关节经过功能锻炼，均恢复了良好的功能。8例海绵状血管瘤均未见复发。

　　3 、讨　　论

　　目前，治疗海绵状血管瘤方法较多，可采用硬化剂注射或栓塞、YAG或CO2激光、压迫、冷冻、激素、平阳霉素注射、铜针留置术，效果均不理想，有些还有不可预料的副作用。手术完整切除海绵状血管瘤，一直是较为安全有效的方法。但是常规手术不在显微镜下操作，由于担心损伤血管神经、肌腱与关节囊，往往不能彻底切除瘤体组织，因此，复发率较高。

　　如果瘤体位于肢体浅表处，范围广泛，可以先用非手术方法使之缩小，然后再手术将其彻底切除;但是位于手指与掌部的瘤体，特别是瘤体涉及肌腱、关节囊、血管、神经的，要慎用硬化剂注射或栓塞、冷冻、平阳霉素注射、铜针留置术，以免损伤肌腱、关节囊、血管、神经组织，影响手部功能，笔者主张手术切除，在笔者手术的8例病例中，有1位12岁儿童掌部海绵状血管瘤，已经广泛侵犯关节囊、多根肌腱与血管神经，经过耐心地仔细地锐性剥离瘤体，不但保住手部的良好外形与功能，并且随访36个月无复发。

　　3.1上肢海绵状血管瘤的特点

　　前臂与手部经常暴露，一旦出现肿瘤，容易发现，因此，肿瘤一般均较小。手部感觉灵敏，运动灵活，软组织少，常出现局部胀感或不适感，就诊意愿较强。

　　3.2 应用显微外科技术摘除肿瘤的必要性

　　不同手部软组织肿瘤，传统手术方法切除后，血管瘤的复发率为19.3％[1]，杨延军[2]等采用显微外科技术切除手部血管瘤，复发率为8.7％，他们分析复发的原因可能是：同一部位有多个瘤体未完全切除或肿瘤包膜破裂致瘤细胞种植，或者为保存正常的组织和结构而手部组织切除不够彻底有关。笔者认为：肉眼下血管瘤边界不清，为保存正常的组织和结构而手部侵犯组织切除不够彻底是主要原因。

　　海绵状血管瘤并非真性肿瘤，属血管畸形，其实质是一团紊乱的静脉血管，因其剖面呈海绵状而得名，若能彻底切除极少复发。由于采用了显微外科技术，对瘤体组织及周围组织的判断更为清楚，畸形血管与正常血管分辨得很清楚，肿瘤切除得更彻底，减少了复发的因素，同时避免了损伤周围的神经血管、肌腱与关节囊等组织，防止了医源性损伤导致的手功能影响，尤其是在瘤体包绕上述组织时，使用显微外科技术无创操作成了不二选择。

　　3.3注意事项

　　3.3.1 手是人从事各项劳动的重要器官，患者一般对功能的要求较高，并且往往术前功能没有大的影响，如果术后手功能受影响，较难接受。范围较大的血管瘤进行手术，需进行术前讨论，制定正确的手术方案，麻醉方法，手术入路，预测术中可能发生的大出血及缺损修复重建的条件与手段等，尤其必须做好与患者及亲属的沟通，如实客观地交代病情及可能出现的意外与并发症，在取得其理解和支持后方可手术，避免术中为害怕影响手功能，而放弃将瘤体一次性彻底切除。

　　3.3.2良好的显微外科技术是减轻手术再创伤的保证，特别当血管瘤已经生长在神经外膜或主要动脉外膜上时，需要在10倍显微镜下，耐心地切除被浸润的神经与动脉外膜，保护好神经束膜与主要动脉，以免影响肢体功能。

　　3.3.3海绵状血管瘤切除后，应松止血带，充分止血，若创面仍有较多静脉血渗出，很可能瘤体切除不彻底，需要再次镜下切除;瘤体切除后常残留部分腔隙，为避免血肿形成，应置皮片引流并加压包扎。

　　3.3.4重视术后手功能的锻炼。术后应进行有系统的康复训练计划，早期指导，可同时辅以理疗，最大程度的发挥患者的积极性，恢复肿瘤切除术后上肢与手的全部功能。