危险因素

　　•输血曾被认为是维持性血透患者血液传播病原体感染的主要原因。

　　•现在，院内交叉感染被认为是维持性血透患者肝炎病毒感染的主要原因

　　•透析时间是HBV和HCV感染的独立影响因素

　　•长期透析是增加HCV感染的主要危险因素，随透析时间延长，抗HCV阳性率从12％升至37％

　　•有研究发现同一透析中心HBV、HCV血清学亚型相对均一

　　•HBV阳性透析中心周围环境和器械表面有大约102-103copy/mlHBV存在

　　•北美HD患者的乙型肝炎感染率较HBsAg检测的阳性率高4～5倍

　　•在HBcAb阳性的患者存在隐匿HBV感染的概率较阴性者更大。

　　临床特点

　　•HBV

　　•潜伏期45-160(120)天

　　•多无症状

　　•乏力，纳差，恶心，腹痛，黄疸，皮疹，关节痛

　　•15-25％ 肝硬化或肝癌

　　•成人感染多恢复，血透患者慢性多见

　　•HCV

　　•潜伏期14-180(45)天

　　•多无症状

　　•常有血ALT升高且早于HCV血清学阳性

　　•20-30年后10-20％肝硬化

　　•75-85％转为慢性

　　国内监测规范

　　• 对于第一次开始透析的新入患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测，对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。保留原始记录，登记患者检查结果。

　　国内监测规范

　　•透析同意书

　　•乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析

　　•乙肝病毒、丙肝患者、HIV及梅毒感染患者不得复用透析器。

　　国内监测规范

　　•对长期透析的患者应该每6月检查乙肝、丙肝病毒标志物1次;保留原始记录并登记。

　　•对于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进行HBV-DNA和HCV-RNA定量检查。

　　国内监测规范

　　•如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。

　　•对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者，如病毒检测阴性，在1～3月后重复检测病毒标志物。

　　CDC标准防护措施-血透应用

　　•接触患者时应该戴手套，处理完一个患者常规更换手套

　　•给患者穿刺前，不应该接触任何环境表面

　　•尽量避免盘子，血压袖带，夹钳，剪子等非一次性物品的共用

　　•透析中心清洁区和污染区严格区分

　　•两班血透之间清洁和消毒透析单元，包括器械，环境表面，和透析机

　　•透析器复用遵循相关程序

　　KDIGO-不同的声音

　　•全球改善肾脏病委员会(KDIGO)CKD并发丙肝诊治指南

　　•不推荐隔离HCV感染患者以替代严格的感染控制程序来避免血源性病原体的传播，要意识到接受隔离就不可能全面实施基本的卫生预防措施，这可能会导致除HCV以外的病原体传播。不推荐HCV感染者使用专用的透析机。

　　•如果透析器复用不可避免，建议HCV感染患者的透析器可以复用，但是必须严格执行和遵守感染控制程序。

　　疫苗接种

　　•乙肝疫苗95％接种者可以产生保护性抗体

　　•血透患者中仅有50-60％产生保护性抗体

　　•推荐第0.1.6月常规注射疫苗，每次40ug，上臂三角肌肌肉注射。第9月双倍剂量加强。

　　•对HCV感染，尚无疫苗

　　医护人员防范

　　•工作人员应掌握和遵循血液净化室(中心)感染控制制度和规范。

　　•对血液净化中心工作人员应定期(开始前和每半年-1年)进行乙肝和丙肝标志物监测。对于乙肝阴性的工作人员建议注射乙肝疫苗。

　　医护人员防范

　　工作人员遇针刺伤后

　　挤压 冲洗 消毒 包扎 用药 填表

　　•被HBV 或HCV 阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，推荐在24 小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者于1～3 月后再检查，仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。

　　亚太肝病学会丙肝共识

　　•证据分级

　　• I 级随机对照试验

　　•Ⅱ一1级 非随机对照试验

　　•Ⅱ一2级 队列或病例对照分析研究

　　•Ⅱ一3级 多时点病例系列分析，结果明显的非对照试验

　　•Ⅲ级 权威的观点及描述流行病学研究

　　共识

　　•标本经获准EIA方法检测阴性者可报告为抗HCV阴性，但须注意：血液透析或重叠感染HIV的患者可出现HCV-RNA阳性，而抗HCV阴性(II一2)

　　•HCV-RNA定性和定量试验应避免污染(Ⅱ一2)

　　•关于ALT:慢性HCV感染，血清ALT升高提示有进展性肝损害。然而，ALT正常不能除外明显的肝病，纤维化积分(Metravir积分>2或Ishak积分>3)提示有进展性肝病。

　　•应明确过量饮酒和胰岛素抵抗与疾病进展相关，建议患者少饮酒至WHO指南中推荐的饮酒量。建议肥胖和胰岛素抵抗者通锻炼和饮食干预控制以达到理想的体重指数(BMI)(II-2)。

　　•慢性HCV感染并发HCC，并威胁生命。针对肝硬化患者应监测以尽早发现HCC(II一2)

　　•干扰素治疗能改善HCV相关肝硬化的自然史。在获得持续病毒应答(svn)的患者中，5年失代偿的发生率为1％，生化应答者，5年失代偿发生率为9.1％(Ⅱ一1)。

　　•急性丙肝的治疗应当推迟8～16周以允许观察是否存在自发清除，尤其针对有症状的患者(II一1)。

　　• HCV基因型检测对评估疗程及抗病毒疗效

　　较为重要。 (Ⅱ一2)。

　　共识-血透与丙肝

　　•透析为院内感染的高危因素，因此，必须严格遵守常规预防措施以防院内感染(Ⅱ一2);

　　•透析患者应常规做血清学和PCR检测(Ⅱ一2);

　　•行透析的工作人员应定期做血清学筛查(Ⅱ一2);

　　•透析的慢性丙肝患者，肝活检并非必需，但尤其当组织学结果影响治疗的决策时，推荐行肝活检(Ⅱ一2);

　　共识-血透与丙肝

　　•慢性丙肝患者伴以透析治疗维持的终末期肾病推荐IFN单一治疗(Ⅱ一1);

　　•慢性丙肝患者伴以透析治疗维持的终末期肾病者除临床试验外不推荐Peg―IFN或利巴韦林治疗(1I―1);

　　•肾移植后禁用干扰素治疗(Ⅱ一2)。

　　共识-重叠感染

　　•推荐慢性HCV感染者，尤其是静脉药瘾者或其他高危人群，常规筛查HBsAg;

　　•慢性HCV感染、HBsAg阴性的患者不推荐常规检查血清HBV DNA;

　　•重叠感染者应做HCC筛查，包括肝脏超声和AFP;

　　•HBV与HCV重叠感染者选择抗病毒治疗的推荐等同于单一感染者;

　　共识-重叠感染

　　•治疗前明确重叠感染者中哪一个病毒占主导将有助于治疗;

　　•抗HCV和HBsAg阳性、HCV PCR阳性者，推荐Peg―IFN联合利巴韦林治疗;

　　•抗HCV和HBsAg阳性，但HCV PCR阴性而HBVDNA明显阳性，可应用Peg―IFN和/或核苷类似物治疗;

　　•丙肝患者HBsAg阴性者，建议注射乙肝疫苗。

　　国内抗病毒治疗时机

　　•HBV-DNA>105copy/ml(HBeAg阴性者HBV-DNA>104copy/ml)

　　•ALT>正常上限的2倍;如用干扰素治疗，ALT应<正常上限的10倍，血清总胆红素水平应<正常上限的2倍

　　•如ALT<正常上限的2倍，但肝组织学显示有明显炎症坏死。

　　有①并有②或③的患者应进行抗病毒治疗

　　-----《慢性乙型肝炎防治指南》

　　Keefe-抗病毒治疗指征

　　•Keefe推荐采用PCR方法检测HBV-DNA水平来协助判断抗病毒治疗指征

　　•ALT正常、HBV-DNA<105拷贝/mL的患者需要进行肝脏DNA活检来评价组织学病变;

　　•e抗原阳性且血清HBVDNA≥20000IU/mL的患者、e抗原阴性且血清HBV≥2000 IU/mL的患者、肝功能失代偿且血清HBV≥200 IU/mL的患者均需要开始抗病毒治疗;

　　•所有HBV感染的患者移植后均需使用拉米夫定或拉米夫定加阿德福韦治疗。

　　“标准”治疗

　　•血透+乙肝：核苷酸类抗病毒药

　　•血透+丙肝:a-INF300万U皮下注射1周3次，疗程一年