老年高血压患者的降压处理

　　对于老年患者的降压治疗应强调收缩压达标，同时应避免过度降低血压；在能耐受降压治疗前提下，逐步降压达标，应避免过快降压；对于降压耐受性良好的患者应积极进行降压治疗。

　　老年高血压患者的血压应降至150/90 mmHg以下，如能耐受可降至140/90 mmHg以下。对于80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为<150/90 mmHg。但目前尚不清楚老年高血压降至140/90 mmHg以下是否有更大获益。

　　治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：①平稳、有效；②安全，不良反应少；③服药简便，依从性好。

　　对于老年人单纯收缩期高血压，处理起来比较麻烦，参考建议：当舒张压（DBP）＜60 mmHg，如收缩压（SBP）＜150 mmHg，则观察，可不用药物；如SBP 150――179 mmHg，谨慎用小剂量降压药；如SBP≥180 mmHg，则用小剂量降压药。降压药可用小剂量利尿剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等。此外，用药中须密切观察病情变化。

　　妊娠期高血压疾病的降压处理

　　对于妊娠期高血压疾病，首先要明确的是妊娠高血压的概念，只有妊娠20周后首次出现的高血压才被称为妊娠期高血压，若是妊娠20周前（包括未妊娠时）所发生的高血压，被称为妊娠合并慢性高血压。这两种疾病的发病机制不同，但临床处理原则却大同小异，一般采取比较宽松的降压原则，降压目标水平保持在150/90 mmHg以下就可以，过于严格的降压可能导致胎儿胎盘的血流灌注不良，影响胎儿健康。

　　一般情况下，血压轻度升高的孕妇（血压<150/100 mmHg）暂无需降压治疗，可密切观察。当SBP≥150 mmHg和（或）DBP≥100 mmHg或出现靶器官受损时考虑应用药物治疗。

　　关于药物治疗方面，国内外指南均推荐首选甲基多巴，但是这种药物在我国不太容易找到；第二推荐是拉贝洛尔，其降压效果肯定且较稳定。药物选择中值得警惕的是，一定不能使用ACEI或ARB，因为这两种药物可能会让胎儿窒息。另外，普萘洛尔和阿替洛尔也可能使胎儿窒息，在使用中一定要注意。下表1是妊娠期高血压的推荐使用药物以及药物开始使用的时间。

　　表1. 妊娠期高血压的药物选择

　　高血压伴卒中的降压处理

　　对于高血压伴卒中患者，如果是近期刚发病的卒中患者，原则上先不要进行降压治疗，除非患者的血压非常高，SBP超过200 mmHg，应进行适度控制。1周之后，建议进行积极的常规降压治疗，按照我国现行指南推荐将血压控制在140/90 mmHg。可选择利尿剂、钙通道阻滞剂（CCB）、ACEI、ARB单用或联合应用，需要注意的是对于高血压伴卒中的患者原则上不把β受体阻滞剂作为常规药物使用。

　　另外，对于高龄患者、双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄患者、严重体位性低血压患者，需谨慎降压治疗，降压药应从小剂量开始，密切观察血压水平与不良反应，根据患者耐受性调整降压药及其剂量。如出现头晕等明显不良反应，应减少剂量或停用降压药，尽可能将血压控制在安全范围（160/100 mmHg以内）。

　　高血压伴冠心病的降压处理

　　高血压伴稳定性冠心病、不稳定性心绞痛、非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死的降压目标水平都是130/80 mmHg。上述几种高血压伴冠心病的药物第一选择都是β受体阻滞剂，在此基础上如果血压不能达标，可以考虑使用ACEI或ARB，如果还不能达标可添加利尿剂，这是此类疾病用药的一般程序。下表2是高血压伴冠心病的用药选择可供参考。

　　表2 高血压伴冠心病的用药选择

　　高血压伴心力衰竭的降压处理

　　高血压伴心力衰竭同上述高血压伴冠心病的治疗大同小异，降压目标水平也是130/80 mmHg,选择的药物也是β受体阻滞剂加ACEI或ARB，药物应该从极小剂量起始，缓慢增加剂量，直至达到抗心力衰竭治疗所需要的目标剂量最大值。

　　高血压伴糖尿病或慢性肾病的降压处理

　　高血压伴糖尿病或慢性肾病的降压目标值也是<130/80 mmHg，对于高血压伴肾脏病患者，尤其有蛋白尿患者以及高血压伴糖尿病，尤其有微量白蛋白尿患者的首选药物都是ACEI或ARB。这两种药物都有稳定的降压效果，同时对于肾脏以及糖代谢都有有利影响。如果单用ACEI或ARB时降压效果不能达标，可联合CCB，还无法达标的话可继续添加利尿剂，同时ACEI或ARB、CCB和利尿剂联用也有很好的疗效。