【摘要】  目的  探讨外侧切开撬拔复位钢板内固定治疗跟骨粉碎性骨折的临床疗效。  方法  我院骨科于2003年开始采用改良外侧切口撬拔复位钢板内固定方法治疗跟骨粉碎性骨折，至今有162例患者接受该手术方式治疗。  结果  160例跟骨患者功能恢复良好，取得满意效果；2例患者自行早期负重，引起复位后跟骨高度丢失，导致钢板变形，钢板断裂。  结论  改良外侧切口撬拔复位钢板内固定方法有适应症广、可早期行功能锻炼、并发症少等优点治疗跟骨粉碎性骨折效果可取得良好效果。

　　【关键词】  外侧切口  撬拔复位  内固定  跟骨粉碎性骨折

　　跟骨骨折占全身骨折的2％，为足跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的60％。其中粉碎性骨折使跟骨高度丢失严重，足弓塌陷，距下关节面破坏，治疗较困难，致残率较高。跟骨粉碎性骨折多是由高出坠落伤，跟骨受到强烈撞击所致。我院骨科于2003年9月至2010年3月采用改良外侧切口撬拔复位钢板内固定方法治疗跟骨粉碎性骨折162例，效果良好，报告如下。

　　1、临床资料与方法

　　1.1病例资料

　　男107例，女55例，年龄19～65岁，平均36岁，右侧92例，左侧62例，左右两侧8例。其中高处坠落伤102例，跳跃伤25例，车祸伤35例。X线示Bohler角为-5 o～l0 o。，平均3.9o。，跟骨宽度较健侧增宽约0.9-2.8cm，平均1.5cm。依据Sanders分型，其中Ⅰ型患者35例，Ⅱ型患者33例，Ⅲ型患者94例，8例合并腰椎骨折。手术时机的选择根据局部肿胀情况而定，肿胀较轻者大多在伤后1周左右手术，而肿胀较重者则应待2周左右肿胀消退后手术。

　　1.2手术方法

　　硬膜外（或腰麻）麻醉及止血带下进行，取跟骨外侧“L”形切口，上起自跟腱及外踝中点垂直向下至跟骨后下部弧形沿跟部外侧黑白交界线向前至跟骰关节处，直接切至跟骨表面，注意保护腓肠神经及腓骨长短肌腱，贴骨面锐性剥离骨膜，直至显露整个跟骨外侧面及塌陷的上关节面剥离时禁用电刀，皮瓣应避免钳夹，牵拉及挤压，防止坏死。揭开跟骨外侧隆起的骨片，撬起塌陷的关节面，恢复正常的Bohler角和GESAN角及相互咬合的跟距关节。一般情况下无需植骨，严重粉碎性压缩性骨折取自体髂骨、异体骨或人工骨填充植骨。本组病例手术最短30分钟，最长60分钟，术后置负压引流，适当加压包扎，抬高患肢，活血抗凝药物应用。术后3d开始无痛性主被动功能锻炼，2―3周拆线。2-3月后视X线片扶双拐逐渐负重活动。

　　1.3 结果

　　病例随访中有2例患者术后不能完全执行医生的医嘱，自行早期负重活动，造成复位后跟骨高度丢失，导致钢板变形、断裂；另有2例出现皮瓣拐角处坏死，钢板外露，经换药一段时间肉芽生长平整，皮肤爬行覆盖而痊愈；其余患者恢复效果满意。

　　2、讨论

　　跟骨为海绵状松质骨，骨折可导致其长度缩短、高度降低、距下关节面不平整、关节面塌陷及Bohler角变小、消失乃至反角等改变，这些会直接影响到踝关节功能[1]。良好的复位是治疗粉碎性跟骨骨折的一个重要原则，跟骨骨折治疗的目的是要尽可能恢复跟骨的正常解剖形态，以期达到良好复位，力求关节面平整[2]。采用改良外侧切口撬拔复位钢板内固定方法治疗跟骨粉碎性骨折，一般情况下无需植骨，严重粉碎性压缩性骨折取自体髂骨、异体骨或人工骨填充植骨。

　　跟骨粉碎性骨折时伴有内外侧壁多同时碎裂，跟骨明显变宽，高度明显变小，跟骨结节因跟腱和跖筋膜的牵拉而向前上移位，使跟骨轴线变短,造成跟骰关节不稳[3]。严重的粉碎

　　性骨折复位后易再次塌陷，手术复位后要避免过早负重活动，具体时间应视X线片表现而定。

　　通过多例患者术后恢复情况，总结该术式有以下优点：①有利于早期功能煅练；②避免因长期使用石膏外固定致骨质疏松及关节僵硬的发生；③适用症广，术后并发症少；④有效的减少创伤性关节炎、关节功能障碍及废用性骨质疏松的发生。

　　在手术过程中及实施手术后应注意一些问题：①术前应仔细研究侧位及轴位x光片，清楚骨折类型后，再选择进针位置、方向和深度[4]；②手术全程在止血带下操作；③注意患处皮肤张力，注意无菌操作，避免感染；④术中应避免皮肤筋膜再损伤，皮肤切口不做皮下游离，以免影响皮缘血供；皮肤切口缝合要深，间距要密，边距要宽[5]；⑤紧贴跟骨外侧骨面用手术刀锐性剥离骨膜[6]，禁用电刀烧灼；⑥术后置负压引流，适当加压包扎，防止血肿形成感染[7,8]，辅以活血抗凝药物应用。

　　参考文献

　　[1]  谭红略，王生介，赵金坤，等. 切开撬拨复位结合磷酸钙陶瓷植骨治疗SandersⅡ型跟骨骨折. 中国骨与关节损伤杂志，2008年10月第23卷第10期，828-830.

　　[2]  李俊岐，姜世平，张连英. 撬拨复位加跟骨解剖板内固定术治疗跟骨粉

　　碎性骨折24例. 实用医学杂志，2006年第22卷第lO期，1124.

　　[3]  王翔宇. 切复内固定治疗跟骨粉碎性骨折. 医药论坛杂志，2007年7月

　　第28卷第l3期，82.

　　[4]  李秉根.  Central Plains,  Medical Journal． Vol 28， No．6 June 2001，46-47.

　　[5]  徐兴明. 撬拨复位加跟骨解剖板内固定术治疗跟骨粉碎性骨折44例.  CHINA FOREIGN MEDICAL TREATMENT 中医外疗，2008 NO，33，37-38.

　　[6]  彭阿钦 译.原著 Joseph Schatzker  Marvin Tile.骨折手术治疗原理.第3版.人民卫生出版社.2005.478.

　　[7]  陈郑增，钭大雄，孙方贵，等. 小切口短重建钢板治疗跟骨骨折. 中国骨与关节损伤杂志，2008年1月第23卷第1期，62-63.

　　[8]  卢华定，蔡道章，金文涛，王昆. AO跟骨钢板在跟骨关节内骨折中的应用. 中国骨与关节损伤杂志，2008年1月第23卷第1期，64-65.