咳嗽的分层诊断

　　咳嗽既是病证，又是最常见的症状之一。临证治疗时，既有共性-肺失宣降、肺气上逆，又会因为病因、病位、病性不同，处方用药时有较大差异。主张采用“分层诊断”的方法来诊治咳嗽。

　　比如：咳嗽-肺癌（阴虚毒热）。“咳嗽”为病证诊断，即第一层诊断，是中医异病同治的靶点；“肺癌”为病因诊断，即第二层诊断，是中医同病异治的基础；“阴虚毒热”为证候诊断，即第三层诊断，包括病位、病性诊断等的综合，是疾病当前阶段的具体选方用药的根据。

　　上例中，“咳嗽”使患者当前最为关心的问题，也是求医的主要原因。减轻或者消除咳嗽就是患者所希望的。传统的方法，先区分外感、内伤，再依据症状、舌脉得出证候，然后处方选药。问题跟踪而至：即使辨为同一证候，也绝少有两个医生会开出同样的处方，什么原因？答案就是缺少病因诊断及对于疾病整体的病理机制的把握。试想，即使同时“阴虚毒热”证候，肺癌与肺痨对于同一张处方的效果有时可能会迥然不同。

　　一、首先是“咳嗽”病证的确定

　　按照教科书：咳嗽是指外感或内伤等因素，导致肺失宣肃，肺气上逆，冲击气道，发出咳声或伴咯痰为临床特征的一种病证。其中有声无痰称为咳，有痰无声称为嗽，有痰有声谓之咳嗽。可知，以咳逆有声，或咳吐痰液为主要临床症状的病证都可归为“咳嗽”范畴。

　　对于新版中医内科学，将“咳嗽”与西医“急性支气管炎”强行对应的做法，本人认为欠妥，保留个人观点！

　　二、其次是病因诊断

　　仲景在《金匮要略-肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》篇中指出：寸口脉数，其人咳，……为肺痿之病。……咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。并根据不同的病因、主症，结合舌脉，处以不同方药治疗。可谓开创了辨病辨证相结合的典范。

　　1、外感咳嗽

　　主症特点：咳嗽为主，伴或者不伴咳痰。多为新病（病程多在3周以内），起病急，病程短，常伴肺卫表证。听诊：肺呼吸音正常，或可闻及干湿性簟Ｑ紫赴赫；蛘咂撸榛虿话橛泻俗笠啤Ｐ夭空辔x线片：正常或者伴肺纹理增粗。

　　外感咳嗽日久不愈，亦可转变为内伤咳嗽。但应该注意和肺癌、肺痨、太阴温病、肺痈、药咳（药源性咳嗽）、哮咳（咳嗽变异性哮喘）等相鉴别。

　　2、内伤咳嗽

　　按照张景岳的观点，非外感性咳嗽即为内伤咳嗽。但是随着医学的发展及研究的深入，仍然停留在张景岳对咳嗽证的分证思路上已不能满足临床需要。认为可以把内伤咳嗽分为广义和狭义两种来分别定义。所谓广义的内伤咳嗽，即“非外感性咳嗽”；狭义的内伤咳嗽，定义为：久病，反复咳嗽，病程长，可伴见它脏见证，并能排除肺痨、肺痈、肺癌、药咳、哮咳等已知病因的咳嗽。

　　3、肺痨咳嗽

　　《外台秘要》指出本病除咳嗽外，多有骨蒸、烦躁、食无味、消瘦、盗汗、两颊如胭脂色等症状。但是随着现代抗菌药物的广泛应用，使得很多疾病包括肺痨的临床症状越来越不典型，给临床诊断带来了很多障碍。所以结合胸片、PPD皮试、血结核抗体，及病原学检查对于确定诊断就至关重要。

　　4、肺痈咳嗽

　　多有外感病史。起病急骤，突然寒战高热，咳嗽，胸痛，咯吐大量腥臭浊痰，甚则脓血痰。认为，借助影像学观察，实际上是扩大了内涵的中医望诊，是对肺部病灶的直接望诊，更具客观指导性。影像学提示，肺部出现淡片状或浓密阴影，或边缘较整齐的圆形、类圆形、球型病灶；症状上或见咳嗽、咳吐脓痰，带血或不带血；或有胸痛或胸痛不明显；或发热或不发热等；或仅有影像学指标，而余症不明显者。痰细菌培养及针对性治疗效果明显有助于确诊。

　　对于临床症状不明显者，应特别要注意和肺部恶性肿瘤鉴别！

　　5、肺癌咳嗽

　　肺癌，中医认为是由正气内虚，邪毒外侵，肺失宣降，痰浊内聚，气滞血瘀，痰瘀蕴肺，日久形成肺部积块，经细胞学或病理组织学证实的肺部恶性肿瘤。

　　早期症状以呛咳、顽固性干咳为最常见，持续数周不愈，或反复咯血痰，或不明原因的顽固性胸痛、气急、发热，或伴消瘦、疲乏等。年龄在40岁以上，有长期吸烟史的男性为高发人群。

　　胸部X线检查、CT检查，有助于肺癌的早期诊断。痰脱落细胞学检查是早期诊断肺癌的简单而有效的方法，阳性率在80％左右，多次检查阳性率可提高。纤维支气管镜及经皮肺穿刺检查，可确定病变性质，病理检查是确诊肺癌的重要方法。PET-CT检查有助于肺癌的分期。

　　6、药咳

　　随着西药的广泛使用，出现了很多中医教科书上没有相应的病名与之对应，比如“药咳（药物相关性咳嗽）”，主要见于ACEI制剂（卡托普利、贝那普利等）。特征：多为间歇性干咳，伴咽部不适、痒、干燥，可见夜间加重，少数可表现为咳嗽变异型哮喘，服用镇咳剂及抗生素治疗均无效，停服ACEI后1～2周后缓解。此类咳嗽，病史询问非常关键，如果忽视之，不停服ACEI，辨证再准确，也难以根治。

　　7、气胸

　　中医无“气胸”之病名。最早在《素问?刺禁论》中记载：刺中肺，三日死，其动为咳。明确指出（针）刺中肺（从当前的医学常识看多为气胸）多表现为“咳”，没有很好的治疗方法，病势凶险。临床上包括自发性和外伤性（包括医源性）两大类，主要表现为“气滞血瘀”，“气虚血瘀”两种证候。治疗上，20％以上的气胸建议胸腔闭式引流（交通性气胸、张力性气胸）或者胸腔穿刺抽气（闭合性气胸）基础上配合中医活血益气或活血行气治疗；20％以下的闭合性气胸多采用卧床休息、吸氧+中药治疗。另外，中医在预防复发方面也值得研究、探讨。

　　三、病位诊断

　　“脏腑辨证”是疾病定位诊断的主要辨证方法。《素问?咳论篇》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。又云：“五脏各以其时受病。非其时。各传以与之”。并分别列举了五脏六腑咳的症状。

　　1、肺咳，定位症状：“咳而喘息有音，甚则唾血”，咳痰，甚者胸痛。即，咳嗽伴咳痰、气喘、咳血、胸痛，多由肺部疾患引起。

　　所谓“心咳、肝咳、脾咳、肾咳”及“六腑咳”，有他脏及肺、肺脏及他之分。临床应当仔细辨别。

　　2、他脏及肺：如“心悸、浮肿、夜间阵发性呼吸困难、脉促结代”之心咳，“胃反、呕吐、泛酸、胸骨后灼痛”之胃咳，皆可导致肺咳。此类咳嗽治心、胃之病则咳自止，不必治肺。

　　3、肺脏及他：如心咳之咽肿喉痹；肝咳之两胁下痛，甚则不可以转，转则两下满；脾咳之右胁下痛，痛引肩背，甚则不可以动，动则咳剧；肾咳之肩背相引而痛，甚则咳涎；胃咳之咳而呕，胆咳之咳呕胆汁，大肠咳而遗失，小肠咳而失气，膀胱咳而遗溺，三焦咳而腹满、不欲食饮等多因咳而致，是剧咳之结果。当纠咳之因，随证治之，“治脏者，治其俞；治腑者，治其合。”（《黄帝内经-咳论篇第三十八》）。

　　四、病性诊断

　　病性，即病理性质。“咳嗽”虽有外感、内伤、内伤基础上外感之分，又有五脏干肺与肺脏自病之别，但“八纲辨证”是基础。通过“八纲辨证”可以分析、归纳各种证候的类别、部位、性质、正邪盛衰等关系。