一例重症哮喘病人的抢救与治疗？

　　基本病史：

　　女性，25岁，出生后一直患有“重症”哮喘，12 岁以后间断使用强的松。上周刚刚减量，一年前因肺炎及”严重哮喘”在其他医院接受机械通气 2 周，过去 72 小时咳嗽及静息时呼吸困难进行性加重，过去 48 小时几乎每小时应用2-4喷沙丁胺醇（ventolin）。过去 5 天内已经用完 2 瓶药，无发热，无寒战，无旅行史。

　　实验室初步检查

　　CBC: WBC 12 Neut 8.2 Hgb 155 Plt 455

　　CXR: 充气过度但无浸润影。？中重度骨质疏松

　　药物

　　沙丁胺醇（ventolin）2 喷 qid；溴化异丙托品（atrovent）2 喷 qid；二丙酸氯地米松（becloforte）2 喷 bid prn；茶碱缓释片（theophylline SR）1片 qd

　　过敏史

　　多种环境因素；吗啡（morphine）和氢化吗啡酮（急性超敏反应）鱼类（急性超敏反应）

　　患者面部充血，肤色浅黑，呈中度呼吸窘迫，她每次仅能说出2-3个单词，当你走向床旁时，你注意到患者眉间有薄薄的一层汗珠，且面色通红。BP:188/95 RR:35 P:135 T:37.6 Sao2:95％。体格检查：窘迫及大汗；HEENT：满月脸，充血，气道评估 Mallampati I 级（喉镜操作较容易）；CVS：高动力，无杂音；Resp：辅助呼吸肌运动++，呼气相延长，双侧弥漫性多声调哮鸣音；奇脉 （ pulsus paradoxus ） = 15 mmHg；峰流量 150 L/min （用力程度中等）；ABD：无异常；Neuro：清醒，焦虑

　　下一步应当做什么？（从以下5个选项中选择1个）

　　A：沙丁胺醇（salbutamol）（MDI/Neb）2.5 mg q20 min x 3次，1 hr后重新评估

　　B：沙丁胺醇（salbutamol）（MDI/Neb）2.5 mg q20 min x 3次，并立即加用甲基强的松龙 125mg IV

　　C：氨茶碱（aminophylline）5 mg/kg IV 30 min，并加用沙丁胺醇（salbutamol）（MDI/Neb） 2.5mg q20 min x 3次，1 hr后重新评估

　　D：处方 MgSO4 1 gm （8 mmol） IV 20 min x 2 次，并使用氦氧混合气（Heliox）60:40

　　E：异丙肾上腺素（Buscopan 10 mg p.o. q6h prn）输注0-10 ug/min，根据临床反应调整剂量

　　解析：重症哮喘（即呼气峰流量 < 250 L/min）早期未使用皮质激素及传统的 Beta-2 激动剂可能是导致哮喘患者死亡的重要原因。超过 700 篇文章（包括 30 项 RCT）进行的 meta 分析显示静脉或口服应用皮质激素（强的松 ≥30mg 或 等量其他激素q6h）能明确降低住院率及复发率。有证据表明皮质激素能够加强 Beta-2 受体激动剂的疗效，并减轻急性超敏反应。根据国家哮喘教育项目专家委员会报告：单独使用氨茶碱的疗效仅为强效 Beta 受体激动剂的 1/4。与Beta受体激动剂联合应用时，氨茶碱可增加副作用 （快速性心律失常、癫痫、恶心、腹泻等） 且不加强支气管扩张作用。对于反复使用Beta受体激动剂支气管扩张药物的成人或儿童，甲基黄嘌呤（methylxanthine）不能缓解气流梗阻。在所有常用药物中，茶碱的治疗指数（therapeutic index）最窄。MgSO4 和 氦氧混合气（Heliox）属于尚未证实的治疗措施。尽管部分专家认为，上述治疗可以作为有效的辅助治疗措施，但尚缺乏支持其应用的证据。有关急性哮喘的当前观点认为，支气管痉挛仅仅是初始表现，持续约 1 小时，随后 3-8 小时出现气道炎症。从病史可见，此患者炎症反应诊断明确，因此对支气管扩张药物治疗反应不佳。事实上，积极的支气管解痉治疗可能导致 PaO2 降低，可能与通气不良局部的缺氧性肺血管痉挛反应受到抑制有关。有证据显示，哮喘早期未及时进行抗炎治疗可导致死亡危险增加。这名女性患者并非例外。由于缺乏资料证实其疗效，且多项报告涉及异丙肾上腺素导致致死性心律失常、心肌缺血及致死性心肌坏死。因此几乎所有情况下均已不使用。更为严重的是，异丙肾上腺素具有很强的扩血管作用，对已处于相对性低血容量（摄入减少，不显性丢失增加，内源性PEEP等）的患者可加重低血压。除心跳骤停外，任何胃肠外支气管扩张药物的作用都存在疑问。Bloomfield 等人在双盲较差试验（22名患者）中发现0.5 mg沙丁胺醇（salbutamol）IV 与雾化吸入0.5 mg相比，能使呼气峰流量（PEFR）呈相似改善。但显著降低奇脉（pulsus paradoxus），并减少雾化用药导致的快速性心律失常

　　今天显然不是你的好日子（现在是早上4点，不是吗？）使用强效支气管扩张药物和激素后，患者逐渐安静下来。

　　体格检查：意识模糊；奇脉 8 mmHg；哮鸣音消失，呼吸音难以闻及；胸腹矛盾呼吸明显。BP:166/80 RR:44 P:155 T:37.6 Sao2:89％

　　现在应当如何？

　　A： 测定动脉血气分析，开始 IV 输注沙丁胺醇（salbutamol）（500 ug IV 3 min）

　　B： 测定峰流量－若低于 100 l/min，准备气管插管/有创机械通气

　　C： 再观察 1 小时－激素需要数小时起效

　　D： 立即准备气管插管

　　E： 开始进行无创正压通气（BiPAP）以避免气管插管

　　解析：患者的临床表现无疑提示呼吸衰竭，需要立即进行气管插管。这些表现包括：特殊体位，出汗，不能说话，逐渐出现的“胸部静息（silent chest）”提示几乎没有气流；其他临床表现提示疲劳时，奇脉突然降低，这提示患者的胸腔内压不足以导致气流流动；没有进行镇静时意识水平恶化；胸腹矛盾呼吸及辅助呼吸肌参与。其他表现：治疗后仍不能保持平卧位，大汗，不能说话，进行性心动过速及奇脉增加；还需要查看患者是否有气压伤/漏气的表现导致病情突然恶化。

　　体格检查

　　除疼痛刺激外无反应； 口咽部 Mallampati I 级

　　气道管理的合理方案应当是：

　　A：经纤支镜进行清醒插管，保留自主呼吸以避免缺氧，防止传统喉镜操作时刺激发生更严重的支气管痉挛

　　B： 快速顺序诱导，以100％纯氧预先氧合，环状软骨加压，应用利多卡因 1 mg/kg，氯胺酮（ketamine） 1.5 mg/kg，琥珀酰胆

　　（succinylcholine） 1 mg/kg

　　C： 缓慢诱导，即异丙酚（propofol）0.5 mg/kg 重复静脉推注，直至容易进行手动通气，然后 IV给予琥珀酰胆碱（succinylcholine）以松弛胸壁肌肉

　　D： 吗啡（morphine）2.5 mg IV 推注后，潘库溴铵（pancuronium bromide）10 mg IV 推注

　　解析：急诊室的所有患者都处于极度的生理应激中。无论上次进食时间如何，其胃内充满内容物且处于酸性环境。此时经典的方法是采用快速顺序诱导（催眠药物后立即使用快速起效的肌松药物），同时进行环状软骨加压，以避免气道污染和误吸。如果预计为困难气道，则常常采用清醒及自主呼吸技术（常通过纤维喉镜）。经纤维支气管镜进行气管插管并非此患者气管插管的首选方法，尽管一些医生可以很熟练地经纤维支气管镜进行气管插管，但通常需要 10-15 分钟完成。此患者很快就要发生呼吸骤停，且缺氧已经非常严重！其次，即使仔细进行表面麻醉，气道刺激仍不可避免，可能加重支气管痉挛。剂量为2.5 mg的吗啡没有遗忘作用，且很可能无法减轻哮喘患者特征性的气道高反应性。避免推注吗啡的另一个原因是可能导致组织胺释放从而加重支气管痉挛。在气管插管时，潘库溴铵（pancuronium）并非肌松药物的理想选择。该药达到最大疗效起效较慢（4-5 min），不完全肌松的时间间隔较长，如不进行通气时可能出现进行性缺氧，在通气过程中可能发生误吸，潘库溴铵还具有很强的阻断迷走神经作用，可能导致快速性心律失常。

　　很显然你做出了最谨慎的选择，但不幸的是，患者在插管后立即出现了心跳骤停……重复进行喉镜检查确认气管插管位置

　　体格检查

　　ECG显示窄QRS波，心率150/min；双侧呼吸音减低，颈静脉充盈（达下颌角）

　　针对性治疗应当包括

　　A： 立即除颤以恢复心律保证灌注

　　B: ：加强手法通气以纠正缺氧及 CO2潴留

　　C： 胸外按压支持循环，IV 肾上腺素，快速输液，同时停止通气 30秒，并观察灌注状态

　　D： 沙丁胺醇（salbutamol）5 mg 经气管插管给药

　　E： 呼吸灌注师帮助建立股静脉－股静脉心肺旁路（VA-ECMO）

　　解析：这是 PEA （无脉电活动），表明心输出量可以忽略不计。但根据心律你判断理应有一定的灌注。病因包括结构性和代谢性，重点在于针对病因的诊断和治疗，同时通过CPR和肾上腺素进行循环及神经系统功能支持。电除颤极少应用。开始正压通气时出现无脉电活动的原因常常包括：动态过度充盈/内源性PEEP，镇静诱发的血管扩张，以及相对性低血容量；气管插管后过度通气可能加重业已存在的气体陷闭（继发于气道水肿/粘液栓），导致极高的胸腔内压，静脉回流极少，因此心输出量极低；延长呼气时间可使肺排空至残气量水平（在采用纯氧进行通气时），若灌注压很快恢复则具有诊断意义。

　　你是个聪明的小鬼，不是吗？这个方法并未奏效

　　脉搏：消失； 血压：无法测到； 心律：宽QRS波，HR 38/min，无p波； 患者全身已经变成暗灰蓝色

　　体格检查： 患者眼睑、嘴唇和颈部明显肿胀

　　怎么办？

　　A：在双侧锁骨中线第二肋间留置 14 G导管后，放置双侧胸管

　　B： 即刻检查 CXR 以了解病因

　　C： 大剂量肾上腺素（0.1 mg/kg）以收缩血管/扩张支气管

　　D： 异丙肾（isoproterenol）输注，剂量为 10 ug/min

　　E： 立即开胸进行直视下心脏按摩（心外按压对于肺过度充盈的这种患者无效）

　　解析：在临床上，双侧张力性气胸有时与动态过度充盈很难鉴别（双侧呼吸音极低，气管居中，颈静脉压升高），因此，如果短时间终止通气后没有反应则有指征采用最迅速的方法经验性进行胸腔引流，胸管应留置在水封瓶中，负压维持 -10 cmH2O，直至胸片证实肺已重新膨胀，且无持续气体露出。静脉肾上腺素具有非常强的支气管扩张作用，能够使血流向心脑血管床重新分布从而显著改善CPR的效果，然而，这名心跳骤停的垂危患者需要接受更有针对性的治疗。由于缺乏资料证实其疗效，且多项报告涉及致死性心律失常、心肌缺血及致死性心肌坏死。因此几乎所有情况下均已不使用异丙肾上腺素。更为严重的是，异丙肾上腺素具有很强的扩血管作用，对已经处于相对性低血容量（摄入减少，不显性丢失增加，内源性PEEP等）的患者可加重低血压。事实上，CPR对于过度充盈的患者更有效，因为胸腔内压大波动能够更好地传递到血管。美国心脏协会并未将哮喘持续状态作为开胸心脏按摩的适应证

　　你终于涉险过关，但是患者仍未脱离危险：

　　患者对语言刺激没有反应，但疼痛刺激时表现为肢体屈曲并缓慢睁眼； 你很容易看到辅助呼吸肌参与呼吸动作，而且仍有胸腹矛盾呼吸； 呼吸机高压报警常常响起（有时吸气峰压可高达 90 cm H2O）

　　体格检查

　　P94，窦性；BP 85/44；SpO2 86％

　　在继续进行液体复苏和积极的支气管扩张/抗炎治疗外，下一步合理的治疗应当是：

　　A： 潘库溴铵（pancuronium）5 mg IV 推注，然后持续 IV 输注 5 mg/hr使用芬太尼（fentanyl）25 μg IV/hr 进行镇静

　　B： 静脉输注氯胺酮（ketamine）、异丙酚（propofol）或咪唑安定（midazolam）/芬太尼（fentanyl）进行镇静，根据情况加用持续肌松药物，然后采取允许性高碳酸血症通气策略

　　C： 将分钟通气量增加至 13.5 lpm（从原先的 9 lpm 增加50％），以使 PaCO2 和 pH 正常

　　根据疗效调整咪唑安定（midazolam）剂量，并 IV 推注吗啡（morphine）50 ug/kg,必要时使用肌松药物以达使 PaCO2 达到正常，同时保证平台压最低

　　D： 仅当必要时才进行镇静和肌松。降低分钟通气量使其低于 100 ml/kg/min，维持平台压在 30 cmH2O 以下。应用外源性 PEEP（较内源性 PEEP 高 20％）以避免小气道塌陷和气体陷闭

　　E： 立即进行双侧肺泡支气管灌洗以帮助痰液清除

　　解析：任何控制通气模式对这种患者临床预后和并发症的影响均无显著差异（辅助控制通气，压力控制通气，同步间歇指令通气，压力调节容量控制通气），应当使用你病房中最熟悉的模式。由于顾虑到患者可能处于清醒状态，深静脉血栓形成/肺动脉栓塞发生率增加及肌肉明显萎缩，因此在决定开始肌松前进行深度镇静（尚无证据表明何种药物更佳）非常重要。将外源性 PEEP 设置为低于内源性 PEEP 约 20％ 的水平，能够降低严重气流梗阻及远端气道塌陷（COPD）患者的吸气做功，具体机制较为复杂，但可以认为外源性 PEEP 能够保持远端气道开放，以避免顺应性过大的肺组织出现气体陷闭。但在哮喘患者，远端气道较正常变硬，任何外源性 PEEP 均可导致肺容积进一步增加、血流动力学紊乱以及气压伤，因此，外源性 PEEP 最好设置为 0。尽管少数病例报告表明，未接受气管插管的顽固性哮喘患者进行双侧肺泡支气管灌洗（BAL）后，其弥漫性粘液栓得到显著改善。但是纤维支气管镜占据了气管插管横截面积的很大部分（同时也对气道产生刺激！）这对于难以有效通气且 CO2 潴留的这名患者非常危险。

　　为达到这一目标，如何设置呼吸机参数才合理？

　　潮气量8 ml / kg    吸气流量80 l / min   呼吸频率12 brths / min    PEEP：0   流量时间波形：square

　　患者病情改善：患者的 SBP 升高到 120，前一小时尿量增加到 100 ml，她的肢体温暖红润。没有皮下气肿的表现，双侧呼吸音对称。ECG为正常窦性心律，没有异位节律。SaO2 96％, ABG: pH 7.32, PaO2 87, PaCO2 50。SpO2 96％； BP 134/88； P 88，窦性； 峰压 40； 平台压 28。患者很容易被唤醒，神经肌肉功能恢复正常。患者对控制通气耐受良好，自主呼吸消失。

　　监测这名患者动态过度充盈或内源性PEEP的实际有效方法包括：

　　A： 加用外源性 PEEP，确定导致气道峰压升高的最低 PEEP

　　B： 根据气道峰压

　　C： 在 20-60 秒的窒息期间，测定由吸气末到 FRC 的呼出气总量

　　D： 定期测定呼气流量终止时食道压力改变

　　E： 正常通气状态下测定平台压，然后在 20 秒钟窒息后再次测定平台压，计算二者差值

　　解析：VEI > 20 ml/kg 是气压伤的良好预测指标。气道峰压与内源性 PEEP 无关，因为在高容量下肺的压力容积关系并非线性。定期测定呼气流量终止时食道压力改变在自主呼吸患者可以估计内源性 PEEP。因为如果患者存在自主呼吸，则需要产生足够高的胸腔内负压以克服内源性 PEEP，从而造成气道-肺泡压力差，使气体流动。但是，这些患者呼气肌常常参与活动，影响上述测定方法的准确性，因而已经极少应用。

　　第二天清晨（等等…现在已经是清晨了，对吗？）……患者血气结果正常，神志清醒，肺活量 1.4 L，最大吸气负压（MIP） -40 cmH2O。24 小时后成功拔除气管插管，并在入院 72 小时后转入普通病房。一周后，患者皮质激素逐渐减量，并出院回家。

　　相关知识：

　　了解镁和氦氧混合气（Heliox）治疗哮喘的相关资料

　　IV 硫酸镁可以抑制神经肌肉接头处的乙酰胆碱释放，从而缓解交感神经张力增加导致的支气管痉挛。硫酸镁还能够抑制呼吸平滑肌的钙通道。7项临床试验证实了硫酸镁的临床疗效，但均为患者数很少的临床观察。仅有一项双盲随机临床试验（48例患者分为3组：2 gm IV推注2 min后持续输注， 或仅IV推注，或盐水对照）发现，在Beta受体激动剂治疗的基础上，加用硫酸镁不能显著改善肺功能；但是，女性患者呈现改善趋势。这一发现的临床意义以及硫酸镁在急性哮喘治疗中的地位尚不明确。由于硫酸镁的毒副作用很少（大剂量或快速输注时轻度血管扩张作用及增强神经肌肉阻断作用）部分医生在传统治疗无反应时将其作为辅助治疗。仅有一项临床观察对7名气管插管的哮喘患者使用60:40氦氧混合气进行了描述，应用后数分钟内肺顺应性显著增加，气道阻力明显降低（平均气道压降低 33cmH2O，PaCO2 下降 35.7mmHg）。有关氦氧混合气的安全应用尚需进一步研究

　　重症哮喘患者动脉血气分析的价值

　　对于治疗后病情逐渐恶化的重症哮喘患者，动脉血气分析的意义在于记录低氧血症和呼吸性碱中毒/酸中毒的严重程度。然而，此患者病情急剧恶化，动脉血气分析结果不会改变当前的治疗。单纯的高碳酸血症不是气管插管的适应症：很多高碳酸血症患者临床病程与PaCO2正常的患者相似，在最强的药物干预下能够避免进行正压通气。同时，没有高碳酸血症对于机械通气的阴性预期值很低。对于外周灌注充分的患者而言，脉搏氧饱和度能够准备持续提供有关动脉氧合的信息，要点在于，当血气提供的诊断信息不能改变治疗决策时，延误有效的支持治疗措施（控制气道，正压通气，继续积极的支气管扩张药物和抗炎治疗）是非常危险的！

　　重症哮喘患者呼气峰流量测定的意义

　　对于气流梗阻的客观评价经常需要床旁测定FEV1和（或）PEFR, 且可以作为轻中度支气管痉挛（PEFR > 正常值25％）的初始治疗及治疗反应评估的指导。在哮喘持续状态时（对治疗无反应的重症患者），测定PEFR能够加重气道梗阻，甚至诱发呼吸骤停。要点在于，当峰流量测定提供的诊断信息不能改变治疗决策时，延误有效的支持治疗措施（控制气道，正压通气，继续积极的支气管扩张药物和抗炎治疗）是非常危险的！

　　哮喘治疗中Bi-PAP的作用

　　CPAP或BiPAP（共同称为“无创正压通气”）已经成功用于哮喘持续状态的短期治疗，呼吸困难及气流/气体交换显著改善。然而，此患者目前处于濒死状态，意识不清，呼吸也在耗竭的边缘，此时无创通气是绝对禁忌。很多医生相信，BiPAP能够改善呼气相远端气道塌陷，避免加重哮喘患者特有的动态过度充盈/气体陷闭，从而降低呼吸功。

　　哮喘持续状态时快速顺序诱导的更多细节

　　IV 硫酸镁可以抑制神经肌肉接头处的乙酰胆碱释放，从而缓解交感神经张力增加导致的支气管痉挛。硫酸镁还能够抑制呼吸平滑肌的钙通道，7项临床试验证实了硫酸镁的临床疗效，但均为患者数很少的临床观察。仅有一项双盲随机临床试验（48例患者分为3组：2 gm IV推注2 min后持续输注， 或仅IV推注，或盐水对照）发现，在Beta受体激动剂治疗的基础上，加用硫酸镁不能显著改善肺功能；但是，女性患者呈现改善趋势。这一发现的临床意义以及硫酸镁在急性哮喘治疗中的地位尚不明确。由于硫酸镁的毒副作用很少（大剂量或快速输注时轻度血管扩张作用及增强神经肌肉阻断作用），部分医生在传统治疗无反应时将其作为辅助治疗，仅有一项临床观察对7名气管插管的哮喘患者使用60:40氦氧混合气进行了描述，应用后数分钟内肺顺应性显著增加，气道阻力明显降低（平均气道压降低 33cmH2O，PaCO2 下降 35.7mmHg）。有关氦氧混合气的安全应用尚需进一步研究。

　　哮喘患者神经肌肉阻断药物伴随的肌病

　　Douglas 等的研究观察到，25 名哮喘持续状态应用机械通气患者中，19 名血清 CK 水平升高，9 名（36％）发生临床严重肌病。22 名患者应用维库溴铵（vecuronium）无论是否罹患明显的肌病，CK 升高的所有患者机械通气时间均明显延长。在一项对 90 名机械通气患者的回顾性研究中，14 名（16％）出现明显的四肢瘫，发生这一并发症的患者均应用肌松药物。没有发现神经肌肉阻断药物（即甾醇核[steroid nucleus]与苄基异喹啉[benzylisoquinolinium]）之间的相关性。单独应用激素的患者（无论剂量）没有人出现肌病的临床或 EMG 表现，且肌酶正常。当前的动物研究提示，允许神经肌肉接头活性间断恢复（避免持续输注肌松药物）可能有助于预防肌病，但尚有待临床试验证实。如果深度镇静时患者持续出现人机不协调，或血流动力学不稳定而无法耐受深度镇静，多数医生会使用肌松药物

　　哮喘患者机械通气策略

　　限制动态过度充盈（DH）机械通气策略的关键在于将 Te（呼气时间）尽可能延长，最有效的措施是降低 Ve（分钟通气量），后者与动态过度充盈的程度直接相关。降低 Ve 并不意味着必然导致高碳酸血症，因为同时可能减少过度充盈肺组织的死腔通气，然而，通常 PaCO2 会升高，允许其升高不超过 90 mmHg 并保持全身 pH>7.2（必要时进行补碱治疗）即所谓允许性高碳酸血症。尽管多数患者对允许性高碳酸血症耐受性良好，但严重肺动脉高压、颅压升高、心肌收缩力下降及室性心律失常患者不应采用，允许性高碳酸血症不能改善哮喘持续状态患者的临床预后，但是，历史资料分析显示，自从普遍实施这一策略后，接受机械通气的哮喘持续状态患者病死率下降至几乎为零。