全身血管系统多数疾病的治疗方法均在进行从巨创到微创、从传统外科到腔内治疗的转变。腔内血管外科技术治疗大动脉病变具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，有条件者应优先考虑腔内治疗，尤其对不能耐受手术患者尤为重要。

　　传统主动脉夹层分型方法中应用最为广泛的是Stanford分型和DeBakey分型。Stanford大学的Daily等将胸主动脉夹层动脉瘤分为两型: 无论夹层起源于哪一部位, 只要累及升主动脉者称为A 型; 夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为B型。目前Stanford分型应用较多。

　　主动脉夹层的分级

　　1级指典型的主动脉夹层, 有破裂撕脱的内膜片将主动脉分为真假两腔; 2级指主动脉中膜变性, 有内膜下血肿形成或内膜下出血; 3级指局限与内膜破裂口附近的小面积偏心性主动脉壁肿胀; 4级指主动脉附壁斑块破裂形成的主动脉壁溃疡; 5级指医源性或创伤性的主动脉夹层。

　　主动脉夹层的分期

　　发病14天之内称为急性期, 慢性期的标准是急性病14天后或体检中偶然发现的无症状主动脉夹层。

　　腔内治疗术中我们常常能遇见不同的问题和现象，现将我们遇见较为常见的问题的处理方式叙述如下：

　　主动脉夹层累及LSA或者夹层内膜破口过于接近LSA开口而使覆膜支架锚定区过短时，使用“烟囱”技术可以恢复LSA血供。特别是对于左侧椎动脉优势的患者，如果术中主体支架覆盖LSA，则影响左侧椎动脉血供，造成左侧脑缺血。对于累及LCCA的胸主动脉夹层动脉瘤，运用“烟囱”技术重建LCCA，可以恢复LCCA的血供，但主支架同时覆盖了LSA，术后可能增加窃血综合征的风险。对于累及无名动脉（innominate artery，IA）的胸主动脉夹层，对IA运用“烟囱”技术的腔内隔绝术同时覆盖了LCCA 和LSA开口，为重建LCCA，LSA血流，可以选择联合应用颈－胸杂交。

　　主动脉夹层裂口的处理

　　大多数主动脉夹层都不止一个破口，第一破口往往都在主动脉峡部，它作为夹层假腔的流入口，并继续往下发展，至腹腔动脉破口形成第二、第三甚至更多的破口，作为假腔血流的出口。当假腔出口累及内脏动脉时，单纯的第一破口处腔内隔绝术难以彻底使假腔血栓化，内脏动脉破口血流的持续冲击又容易导致内脏动脉夹层的加重，出现内脏动脉缺血症状，此时内脏动脉破口建议使用覆膜支架行腔内隔绝术，如术中见远端裂口反流可采用球囊扩张、远端移植物封堵和促凝等方法进行处理。目前国内许多专家也在做相关的手术并有突破，如上海长海医院景在平教授等自制“礼帽状”支架-人造血管复合体移植物用于封闭肾动脉裂口，就能起到很好的效果。

　　内脏动脉假腔供血的处理

　　内脏动脉受累由假腔供血的主动脉夹层的腔内治疗, 目前在处理的程序和方法上还有分歧。一般术前判断是真腔、真假腔供血或动力型受损的病例腔内治疗术后内脏动脉的血供都会得到改善, 国内外均有研究支持此观点。如果能够准确了解内脏动脉缺血的解剖、性质及血流动力学改变, 就可以预见到术后内脏动脉的血供变化,

　　决定是否需要采取同期或二期手术处理。对于术前不能明确或明确为完全假腔供血或无供血以及判断为静力型受损的病例, 术后内脏动脉血运的改变则存在更多的不确定性, 其手术方式有争议。另外, 如果需要采取手术治疗, 如何选择开窗术、支架植入术( 包括裸支架和带膜支架) 或传统外科手术, 目前尚无统一意见。

　　合并远端缺血处理    合并肢体或脏器缺血的胸主动脉夹层动脉瘤, 由于患者常以急腹症、急性下肢缺血、休克、截瘫等症状为主诉就诊,误诊率很高。因此, 有高血压病史,

　　继发于胸骨后或腰背部疼痛的急性下肢缺血病例, 应该考虑到胸主动脉夹层动脉瘤的诊断。有学者认为Stanford B 型胸主夹层合并分支血管阻塞时应急诊手术恢复夹层远端真腔供血，也有学者报道以夹层隔膜开窗术治疗夹层合并急性脏器或肢体缺血, 认为该术式对多数夹层导致的肾脏或下肢缺血是有效的，还有认为合并急性下肢缺血的胸主动脉夹层动脉瘤不应急诊手术, 而应在药物控制血压的前提下, 以股- 股动脉旁路、腋- 股动脉旁路等相对较小的解剖外旁路手术改善血供, 挽救肢体,度过急性期后行胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术。

　　预防腔内治疗术中截瘫

　　截瘫是胸主动脉夹层动脉瘤( thoracic aorticdissect ion, TAD) 手术治疗后的灾难性并发症, 且难以预测，腔内治疗在Stanford B型TAD的治疗中迅速推广, 截瘫或轻瘫发生率明显降低, 但仍无法完全避免脊髓缺血损伤造成术后截瘫或轻瘫的发生。腔内治疗后脊髓损伤的原因尚未完全清楚, 主要认为与脊髓主要供血动脉被隔绝、脊髓动脉低灌注压、缺血再灌注损伤以及脊髓代谢率有关。由于多数患者的内膜破口位于左锁骨下动脉开口以下1~ 3 cm的降主动脉,即T 3、T4高度, 而对脊髓血供有重要意义的肋间动脉一般位于T 8到L3之间, 所以, 在T3、T4高度放置移植物, 不至于封闭脊髓的重要供血肋间动脉。国内有报道，选用长度为8~ 10 cm 的移植物释放于T3~ T5高度是较为安全的, 既能达到破口的完全隔绝, 又能最大限度地保护脊髓血供。脑脊液引流( CSFD) , 可显著降低脊髓供血灌注压( spinal cord perfusion pressure, SCPP), 维持良好的脊髓血供。术后继续进行CSFD 可防治因缺血再灌注损伤、脊髓水肿等造成的截瘫或轻瘫。

　　内漏的防治

　　内漏是一种与腔内治疗相关的不同于开放血管手术的特殊并发症, 即移植物未能将病灶完全隔绝, 因而血流仍然可以进入病灶区域。内漏发生后, 由于血流动力学的稳定性受到了干扰, 血流方向、流速产生了改变, 再加移植物对血管壁的压迫使局部产生了水肿、炎性改变, 管壁脆性增加, 可出现动脉瘤或夹层破裂的危险。因此内漏的出现是腔内治疗的一种非常值得引起重视的并发症。我们将TAD行腔内治疗后出现的内漏分为Ⅳ型。Ⅰ型指近端内漏, 包括贴附不紧密、裂口扩展或产生新的裂口。Ⅱ型指反流, 包括来源于移植物远端与管壁之间的缝隙、远端裂口的逆流和分支动脉的反流。Ⅲ型指与移植物毁损或连接有关的内漏, 包括支架损毁、人造血管破裂以及针孔等。Ⅳ型内漏指移植物密封性能较差, 形成广泛渗漏。对于Ⅰ型内漏, 由于进入假腔的血流常常流速较大, 压力较高,

　　并且血流方向常常直接冲向瘤壁, 因而理论上对假腔内血流动力学影响较大, 引起术后破裂的可能性也较大,应尽早采取措施治疗。对于Ⅱ型内漏, 如果内漏是因为移植物附贴不紧密所引起, 则可采用球囊扩张的方法加以撑扩; 也可采用一个不带人造血管的裸支架达到永久撑扩的目的。对于Ⅲ型内漏, 无论是支架损毁、人造血管破裂, 还是移植物上针孔漏血, 均可在内漏位置再次经腔内置入另一个管状支架- 人造血管复合体移植物进行矫正或封闭破口。对于Ⅳ型内漏, 可尝试促凝方式, 如不奏效, 应在严密观察的情况下择期中转传统手术。

　　覆膜支架腔内修复术可降低B型主动脉夹层治疗的并发症率及死亡率, 选择适当的手术时机,术中谨慎操作，选择合适的支架，在术中常见问题的合理处理，可减少术后并发症的发生，同时术后长期影像随访对并发症的防治至关重要。