一、 癌痛镇痛治疗的原则
　　疼痛是癌症患者尤其是中晚期癌症患者的主要症状之一，对癌症病人疼痛的成功治疗取决于临床医生的评估能力，包括对现存问题的评价、疼痛症状的鉴别与评价以及一个综合性持续性护理计划的制定等。
　　（一）癌痛治疗的意义
　　癌痛可随癌症的治愈而解除，也可能成为痊愈性治疗的一个并发症而持续存在。虽然癌痛经常被认为是癌症晚期的危重表现，但即使病人病情稳定，预期生存期较长，但在病人的整个治疗过程中都可能有许多原因导致癌痛，影响病人的生存质量，表现在：
　　1、生理方面：功能减退，力量和耐力降低，恶心、食欲下降、睡眠质量差或失眠。
　　2、心理方面：消遣、娱乐受限，焦虑、恐惧加重，抑郁苦恼，过度考虑身体的疼痛，失去自控。
　　3、社会方面：社会活动减少，性功能和情感减低，外貌改变，增加护理人员负担。
　　4、精神方面：痛苦加重，改变想法，重新评价宗教信仰。
　　癌痛不仅影响病人的生活质量，而且患者常因疼痛的出现而丧失希望，甚至拒绝治疗，当疼痛加重时，病人会出现抑郁，甚至考虑或采取自杀行为。
　　因此对癌症患者，制定合理的治疗方法，解除疼痛是治疗的中心目标，此目标也意味着要尽可能延长患者的生存期，使其尽可能的舒适以及尽可能地维持其功能状态。
　　（二） 癌痛的治疗原则
　　1、了解疼痛是一个躯体和精神的经历
　　国际疼痛研究会关于疼痛的定义描述为：“与实际的和潜在的组织损伤相关联的或者是以这种损伤来描述的一种不愉快的感觉和情感体验。”疼痛可以理解为对伤害感受作用的认识，它由感觉神经通路活动与其它其他因素间的相互作用所决定。这些其他因素构成神经病理性过程和心理学紊乱。对癌症疼痛的评价需要仔细分析疼痛与心理学健康之间的复杂关系。“总疼痛”包括了各种对身体有害刺激因素引起的疼痛的总称，如躯体的、心理的、精神的、社会的及经济的诸因素。作为临床医生要相信患者对疼痛的主诉，正确评估疼痛的影响及其在病人整体的痛苦中所起的作用。这种评价有助于同病人建起一种信任关系。
　　2、仔细询问病史并全面检查，以明确诊断，评价癌痛的原因
　　仔细询问以往病史和癌症进展过程，对正确认识疼痛非常重要，对疼痛相关的病史必须说明相应的疼痛特点，以及病人对以前的原发病治疗和疼痛治疗的反应。全面的体格检查，包括神经病学检查是疼痛评价的必要组成部分。在初步诊断的基础上，对一些不明确的因素还要进行一系列诊断性的检查，其范围应当与病人的一般状况和总的治疗目的相适应。值得一提的是，在诊断性检查的同时，就应进行疼痛的治疗，减轻痛苦能改善病人的顺应性，并减轻由于检查而带来的不适。
　　目前国际上通常将癌症病人的疼痛分为四类：

     （1）直接由癌症引起的疼痛；

     （2）与癌症相关的疼痛；

     （3）与癌症治疗有关的疼痛；

     （4）与癌症无关的疼痛如病人原来就有的痛风和关节炎等。

      从我国最近的调查中，（1）（2）原因分别占78、6％和6、0％，（3）占8、2％，而（4）占7、2％，并有6、7％的病人是由两种以上原因引起的疼痛。不言而喻，对于（1）（2）两种原因引起的疼痛，抗肿瘤治疗可在一定程度上使疼痛缓解，所以治疗原则应是抗肿瘤加止痛；而对（3）（4）两种原因引起的疼痛则需进行止痛和其他有关的辅助治疗。
　　3、选用或联用合适的治疗方法止痛
　　癌痛是一个综合治疗的过程，大多数癌症病人通过一种方法可能使疼痛得到满意的缓解，其中包括基本的治疗、全身性镇痛疗法、有时加上其他的无创性技术（例如心理性的或恢复性调理）。这一治疗措施对于一些病人的疼痛难以控制时，有时只能借助介入麻醉或外科手术。　
　　二、癌痛的三阶梯镇痛疗法
　　世界卫生组织（WHO）三阶梯镇痛疗法是指：根据疼痛的不同程度、性质及原因，单独和/或联合应用以阿司匹林为代表的非甾体类抗炎药、以可待因为代表的弱阿片类药物、以吗啡为代表的强阿片类药物，配合其他必要的辅助药，能使绝大多数癌痛病人（80-90％）获得满意缓解。
　　镇痛药物根据作用机制及临床应用可分为：非麻醉性镇痛药（非阿片类药物）麻醉性镇痛药（包括弱、强阿片类药物）及辅助性用药。
　　（一）  三阶梯给药的基本原则
　　1、按阶梯给药：止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高，除非重度疼痛，一般对从未给与止痛治疗或未按三阶梯镇痛方法治疗者应首选非阿片类药物，属于三级阶梯的第一级，此类药物既不产生耐药性也没有身体依赖性，用于轻至中度疼痛。此类药物还可依镇痛需要做第二、三阶梯药物的辅助用药。由于此类药物多有胃肠不良反应，且剂量增加其毒性加重，具有“封顶效应”，所以当用最大推荐剂量治疗了一段时间，疼痛仍持续存在未得到满意缓解时应加用或改用第二阶梯药物，在非阿片类药物的基础上加上弱阿片类药，而不宜再改用其他非阿片类药物。第二阶梯的药物具有重要用途，此类药物处方方便，比吗啡等更易被患者接受，因而临床上出现不少复方制剂，弱阿片类药物的安全剂量往往被其复合剂型中具有封顶效应的其他非阿片类药物剂量所限制。若疼痛仍未能控制或继续加剧，或者就诊时即为中至重度疼痛的病人则应进入第三级，以用强阿片类药物替换之，也可同时加用非阿片类药物，这既能增加阿片类药物的止痛效果，又可减少阿片类药物的用量。此外，对有特殊适应症的患者，均应加用辅助药物。
　　2、口服给药：在可能的情况下，力争口服等无创性和低危险性方法给药。此法方便经济科学，既可免除创伤性给药的不适，又能增加患者的独立；能应付各种多发性疼痛；镇痛效果满意；副作用小（避免医源性感染，阿片类止痛剂口服给药时吸收慢，峰值较低，不易产生药物依赖性，故可将耐受性和依赖性减少到最低限度）。阿片类药物有多种剂型，若患者不能或不愿口服，则可选用芬太尼透皮贴剂或吗啡的直肠栓剂，而且吗啡的控释片也可直肠给药。高脂溶性药物适合舌下含服。胃肠外给药途径，如静脉、肌肉或皮下注射，对某些病人的镇痛可能十分有效，但常常合并有明显的毒副反应。而且注射本身可引起痛苦，也不方便，故不推荐作为常规用药途径。此外可借助于埋藏于体内的静脉或皮下注射装置来完成。皮下注射给药方式类似于持续静脉输注。
　　3、按时给药：即按照规定的间隔时间给药，而非按需给药，这样可在前次剂量消失前即给与下次剂量，维持有效的血药浓度，这样可保证疼痛连续缓解。对于持续性和发复发作性疼痛的病人应“按钟点”给药。对于在按时给药过程中出现的疼痛（即“爆发痛”），应给予“解救剂量”的药物，其种类和剂量的选择也应按三阶梯原则逐渐上升，解救药物作为常规用药的一种补充，每１～２小时就可口服解救药物一次，或每１５～３０分钟通过胃肠外途径给予，在此基础上根据解救药物剂量的总和来滴定和调整按时给药所需的药物总量。目前常用的吗啡的控释片一般在用药后３～５小时达到血浆峰值浓度，有效作用时间达８～１２小时。芬太尼贴剂初次用药时，一般在６～１２小时达有效浓度、２４小时达浓度高峰，作用持续７２小时。这样使按时给药更加方便。
　　4、个体化给药：对麻醉药的敏感度个体差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。标准的推荐剂量要根据疼痛程度、既往使用止痛药的情况、药物药理学特性来确定及调整。如以口服吗啡为例，其有效剂量范围从每4小时5mg直至用量大到1000mg，故选用阿片类药物时，应从小剂量开始，逐步增加至患者感到舒适为止。
　　5、注意具体细节：对用止痛药患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者获得最佳疗效而发生的副作用最小。
　　辅助用药可用于癌痛三阶梯治疗的任何阶段，另外它还可对特殊疼痛产生独特的效果，但该类药物除皮质类固醇外起效较晚，一般在二周后起效。
　　(1)皮质类固醇：改善心情、抗炎活性、镇吐、增加食欲、减轻脑及脊髓的水肿。与阿片类药物合用治疗臂丛、腰骶丛疼痛。对肝转移及内脏转移牵拉痛，头颈、腹部、盆腔肿瘤的浸润酸痛及血管阻塞的胀痛亦有效。与非甾体类药物合用可加重不良反应。使用过程中注意不良反应如高血压、高血糖、体重增加、精神烦躁等。
　　(2)抗惊厥药：对神经损伤致撕裂痛及烧灼痛有效，如臂丛、骶丛、带状疱疹引起的疼痛，化疗药外渗致疼痛等。
　　(3)抗抑郁药：增加阿片类药物镇痛效果或直接镇痛作用，改善心情对神经源性疼痛效佳。
　　(4)NMDA受体拮抗剂：NMDA受体与疼痛的传递及调节有密切关系。长时间的持续刺激使脊髓中的NMDA受体被激活，从而使脊髓背角细胞敏化，对所有传入的刺激有较大的应答并产生持续性疼痛，同时降低对吗啡药物的敏感性。NMDA受体拮抗药阻断其过程从而抑制中枢敏化，提高吗啡的疗效。对难治性神经痛也有效。
　　(5)镇静安定药物：镇静催眠疗法在其他手段不能奏效的顽固性疼痛的处理中也占一席之地。通过有效的镇静治疗，可是某些病人的疼痛及许多症状获得满意缓解。病人合并应用阿片类药物及苯二氮卓类、神经抑制药、巴比土酸盐类可出现镇静催眠作用。
　　三、癌痛的神经阻滞治疗
　　1986年WHO推广的癌痛治疗"三阶梯方案"，使相当数量的癌痛患者得到了有效治疗。但有部分癌痛患者，在严格应用"三阶梯方案"治疗后，仍有剧烈疼痛，或因不能进食、有药物禁忌、不能耐受镇痛药等原因，无法充分接受"三阶梯方案"的治疗，迫切需要缓解癌痛的其它方法。这类无法接受"三阶梯方案"或用"三阶梯方案"治疗无效的癌痛患者约占全部癌痛患者的10％～20％。
　　治疗顽固性癌痛使用的神经毁损治疗方法有多种，尤其针对于结直肠癌晚期疼痛患者，可基本上满足其镇痛需求。临床上要在准确评估的基础上，合理选择适应症和治疗方法。
　　（一） 腹腔神经丛阻滞
　　1、 适应证  腹腔神经丛阻滞可有效治疗恶性肿瘤引起的上腹部疼痛  尤其是腹主动脉周同淋巴结肿大刺激腹腔神经节引发的疼痛，可取得良好的疗效。对于以腹壁或骨的病变为主的疼痛，效果不佳；活动诱发的疼痛以及伴有腹水情况时要慎用。本方法如果使用神经破坏药物，理论上可以达到6个月治疗效果。因此，对可以出院，能够暂时回家的病人，使用此方法较为理想。
　　2、 临床相关解剖 上腹部内脏感觉起于内脏器官的末梢神经，经腹腔神经丛的大、中、最下内脏神经上行止于胸部T5～T12脊神经背根神经。
　　历史上交感神经的发现较早，一般认为腹部的神经节、神经丛是由交感神经构成，其实，其中大多含有副交感神经。传人纤维在腹腔神经节或在其他小的神经节中交换神经元，而传出纤维不在神经节中交换神经，直接形成内脏神经元。腹腔神经丛主要由位于T12 ~L1。水平的腹主动脉前方的左右腹腔神经节以及若干个小的神经节集合而成，其周围形成肠系膜上动脉神经丛、膈神经丛、肾动脉神经丛副肾神经丛等。正因为与腹部脏器疼痛相关的神经节、神经丛的范围很广，所以想把它们置于同一空间内个个都阻滞到是不可能的。分节阻滞两侧的胸部交感神经，从理论上可达到抑制内脏痛的目的但方法相当复杂，尚不能实际应用。一般认为在内脏神经水平进行腹腔神经丛阻滞其效果是最佳的。
　　3、 操作技术  这种方法的主要治疗对象是恶性肿瘤患者。因此要充分考虑进针方向上肿瘤的存在和脏器位置的变异等可能性。同时要参考近2～3周内拍过的T12~L2水平的脊椎照片及其周围组织的CT、MRI照片。
　　腹腔神经丛阻滞所用方法随所需阻滞的内脏痛水平的不同而不同。大致可分为两种：以直接阻滞腹腔神经节为主要目的的方法和通过对腹主动脉周闱大范围的药物浸润来达到阻滞内脏神经以及腹腔神经丛的方法。方法选择主要取决于术者对阻滞的不同观念，治疗效果并没有显着区别。从操作安全性及简易性的角度，本文将重点介绍后者。腹部内脏是血液的巨大储存厍，阻滞后可引起血管扩张，血压下降。尤其对无法正常饮食的病人，常会伴何低血容量发生。因此阻滞前必须建立：静脉通道。
　　患者取侧卧位，在X线透视下找到L1椎体，用记号笔作椎问孔上缘和椎体前缘中央稍偏头侧处连线的体表标记(线1)。然后触及第12肋骨，在其下缘做标记(线2)。穿刺点在肋骨和椎骨之间，宽的地方取在线1上距正中7～8 cm处，在狭窄部位于线l和线2的交叉处。消毒皮肤后，用1％利多卡因行局麻，用带有针芯的2lG阻滞针由椎体侧面进针。所有操作均在透视下进行。理想的进钊为侧面上看针能达到椎体的中央附近。接下来拔掉针芯，接上含生理盐水的玻璃注射器，按照硬膜外阻力消失法的要领进针。当针尖穿过骨周围组织进入到横隔膜和椎体间大动脉所形成的腔隙时注射器阻力突然消失。
　　用欧乃派克300(造影剂)8 ml和10％利多卡因2 ml的混合液进行造影，观察液体的扩散情况。经过20min确认无异常情况之后注射99、5％酒精15～20ml操作完毕。考虑到可能出现阻滞后血压下降现象，操作中应持续输液。回病房后保持原有体位1 h，然后改自由体位安静休息2 h。
　　4、并发症及其对策
　　（1）体位性低血压  如前所述，阻滞后会出现低血压。也有病人诉阻滞术后立即站起时出现眩晕。因此，治疗后一般需平卧数周，需站立时，应先在床上坐数分钟后方可下床。
　　（2）腹泻  多因交感神经阻滞后副交感神经功能亢进所致，也有持续一个月以上的情况，可以用止泻药进行对症处理。
　　（3）醉酒  腹腔神经阻滞剂中含有较多的酒精，对酒精耐受差的病人会出现醉酒的现象。酒精扩张血管可引起血压降低，必要时应输液。
　　（4）酒精性神经炎  腹腔神经阻滞有时可伴发肋间神经炎。偶尔也出现于腔隙异常引起的腰神经损伤。可以用消炎镇痛药物对症处理，必要时使用肋问神经阻滞。急性症状可持续1～2周，之后可伴发长时间的麻木感。
　　（5）血管损伤  为了能穿刺到腹腔神经丛，针尖常需刺入到椎体前方，偶尔会刺刺及腹主大动脉。在穿越腹主动脉的腹腔神经丛阻滞法以及后脚法将针穿至大动脉后方时，一旦针刺到腹主动脉，应立即拔出。腹主动脉穿刺时止血良好及大静脉穿刺等情况不会引起致命损伤。
　　（6）腹膜后出血  我科室遇见一例患者，因凝血机制异常而致肾血管损伤加重。
　　（7）罕见并发症  文献上介绍了一些罕见的并发症，但使用透视及造影方法均可以进免。①误入蛛网膜下腔注药：从局麻开始就可能发生，关键应避开椎间孔进针。②麻痹：多因神经破坏药注入根动脉、大动脉等引起，用造影剂预测便可避免。③痉挛：未行造影时将局麻药、神经破坏药注入血管所致。④胸水：多因酒精注入胸膜腔所致。⑨肾损伤：针尖未能保持与骨紧贴。⑨乳糜胸：胸导管通常起于第2腰椎，并附着于椎体正前方上行。只要避免过度靠外侧进针，一般不会穿刺到胸导管。
　　（二） 上腹下神经丛阻滞
　　1、 适应证  对来自骨盆内脏的疼痛有效。
　　（1）恶性肿瘤引起的疼痛  直肠癌、膀胱癌、前列腺癌、子宫癌等为适应证。 当病变范围扩大超过骨盆内脏时或病变波及骨骼等躯体性伸经而引起疼痛时，陔阻滞方法效果不明显。
　　（2）、良性疾患  慢性前列腺炎等引起的会阴疼痛、慢性肛门疼痛、子宫内膜症等引起的月经不调等也是此法适应证。
　　（3）疼痛的鉴别  可用于心因性疼痛和内脏痛的鉴别。
　　2、临床相关解剖  腹主动脉神经丛在从肠系膜下动脉起始部开始到大动脉分支之间，与起自腰部交感神经节的第2～4腰内脏神经合并。合并构成的神经丛为上腹下神经丛  (骶骨前神经)。上腹下神经丛不仅有交感神经，还有来自骨盆内脏神经的副交感神经纤维，支配骨盆内脏如：直肠、前列腺、精囊、膀胱后半部、子宫颈部、阴道穹隆等。
　　上腹下神经丛沿腹主动脉分支和夹角之间下行，之后分为左右下腹下神经丛，沿髂内动脉内侧下行，进入骨盆神经丛。
　　3、 操作技术
　　（1）椎体外侧法    椎体外侧法既可按照PIancarte原来的方法采用俯卧位，也可改良采用侧卧位。使用x射线装置时，俯卧位时x射线透视主要观察针尖与椎体接近的程度。这种接近的程度也可以通过针尖触骨的感觉来进行判断。侧卧位时X射线透视主要观察椎体前后方向的针尖位置。如果将此侧面透视像与针尖触骨感到的接近椎体程度合起米判断，就可以明确椎体与针尖的3维立体位置关系。从以上特点来看，透视下的侧卧位较为有利，所以我们一般采用侧卧位。
　　透视台上以患侧(阻滞侧)在上，采取膝微屈侧卧值。较瘦患者则腹部垫枕，使透视台与棘突平行。然后将球管倾斜与椎板成一条线。从第5腰椎棘突前端开始，于棘突向外8～10 cm处划一条平行线。患者体形越大者刺入点越偏外。透视下确认第5腰椎位置，以通过横突头侧到达椎体前缘中央部的线与棘突平行线的交点为穿刺点。如髂嵴妨碍进针时，将刺入点偏向头外侧。穿刺针采用2l～22 G／12 cm或15 cm的阻滞针。标准体形的患者可用12 cm针。从上述穿刺点施行局麻，在透视下用卡特兰针从第5腰椎横突头侧朝向椎体前缘中央部方向，逐层进行局麻。将传特兰针头留置，卸下注射器。以卡特兰针为引导，向同一方向剌人阻滞针。针体的理想位置是从侧面像看，住椎体侧面到前面弧形变化处(椎体前侧缘)接触骨面。剌人点过于偏内侧时，针头会碰到椎体外侧。若从此部位再进针，针尖即离开锥体。针尖碰到椎体后面，或从侧面像看到针进到椎体前1／3还未触到骨面时，将针拔出4―5 cm后改变方向进行穿刺。
　　侧卧位时，通常为了得到准确的侧面像，需调整患者的体位，使透视下左右第12肋骨影重叠。但当使用此法针尖难以到达椎体前侧，或术者尚未掌握时，应先以侧面透视，渐渐将身体向前倾，逐渐找到椎体前侧缘成为最外侧的角度。此时，透视像上最外侧即成为针尖与骨面的接触点。因此，不会出现针尖碰到椎体而无法推进，针尖越过外侧离开椎体的情况也会减少。另外，使用这种方法还易于使针头刺入方向与椎体前侧缘切线方向相一致。往椎体前侧缘触及骨面后拔掉管芯，接好注满生理盐水的5 ml注射器，持续加压并缓慢向前方进针。在针尖进至离椎体l cm处，即可感觉阻力消失。这里即是腰大肌筋膜的前方，位于后腹膜腔内。
　　局麻药和神经破坏药的注入：用水溶性造影剂8 m1和10％的利多卡凶混合液2 m1进行造影。以侧而像确定药液覆盖第5腰椎前向并扩散至骶岬所需要的药量，以正面像确认造影剂显影位于正中。注射后观察20 min，确认无异常后，注射同量的99．5％乙醇完成阻滞。一般的需要量大约为6～8 ml。进行效果判定，对侧仍有疼痛时以同法阻滞对侧神经丛。操作有时会引发低血压，因此需要严密观察。保持原体位休息l h后以自由体位休息2h。肠系膜下神经丛承接从腹主动脉神经丛延续、来自第1―3腰内脏神经的纤维。这束神经丛处于第3腰椎的高度，分布在结肠和泌尿生殖器，与下腹部内脏疼痛有关。肠系膜下神经丛阻滞术在第3腰椎处，以上述椎体外侧法施行。从棘突外侧8～9 cm处，通过第3腰椎横突尾侧，朝椎体前缘中央部的方向穿刺。如能确认沿腹主动脉流动的造影像最好。
　　（2）经椎间盘法
　　经过椎问盘，向骶骨前正中推进阻滞针的方法。如果针尖位置准确，一次穿刺即可获得药液向两侧扩散的效果。原则上采用俯卧位，但侧卧位也可进行。在透视下确认第5腰准和第l骶椎。连接第5腰椎椎体下缘最外侧点和第l骶椎腹侧上缘的正中点。向外侧延长此线，与棘突外侧5～6 cm处所划平行线的交点为穿刺点。采用与椎体外侧法相同的阻滞针。 穿剌点进行局麻。在透视下将阻滞针朝向第5腰椎椎体下缘最外侧，稍偏向内尾侧进针。 针尖到达椎间盘处，拔掉管芯，在阻滞针上连接好注满生理盐水的5 ml注射器，持续加压并缓慢向第1骶椎腹侧上缘正中点进针。针尖通过椎间盘时，阻力明显消除。再进针5 mm，确认针尖位于骶骨前方正中。用水溶性造影剂4 m1和l ml的10％利多卡因混合液造影。以正位像和侧位像确认药液扩散位置，并确定所需药量。正位像确认造影剂到达正中。注射后观察20 min，确认没有异常后，注射同量的99、5％乙醇完成阻滞。
　　（3）合并症及对策 ①低血压  由于酒精扩张血管的作用致使血压降低。②醉酒状态  因使用较多酒精，对酒精缺乏耐受的患者会发生醉酒状态。③血管穿刺  从解剖学位置关系来看，采用椎体外侧法穿刺误穿髂动脉的可能性较大。针尖位于动脉壁时会有阻力产生，无法进行生理盐水注射，此时应将针尖退出到无阻力位置。④神经损伤  针尖碰到第5腰神经根附近时可引起放射痛，此时应改变穿刺点和刺人方向。发生神经损伤后可有数日疼痛和麻痹，但大都不需要特别治疗即可恢复。⑤功能障碍  虽无明确的功能障碍报告，但有报道指出切除下腹神经后可引起射精障碍。特别是恶性肿瘤时，由于原有疾病易于引起功能障碍，需要特别注意。
　　（三）腰部蛛网膜下腔神经阻滞术
　　1、适应证  腰椎蛛网膜下腔神经阻滞主要用于治疗起源于l～3个脊髓节段的恶性肿瘤且对其他保守治疗无效的疼痛。因其严重的并发症，该技术很少用来治疗慢性良性疼痛，但在对患者进行缜密的风险一收益评价后可考虑使用。因为该技术对于局限于少数脊神经的疼痛最为有效，所以在治疗累及下肢和下背部的疼痛时应用最多，如肿瘤侵犯腰神经丛或转移I生前列腺直肠恶性肿瘤引起的疼痛。腰椎蛛网膜下腔神经阻滞只破坏脊神经根的感觉组分而保留其运动组分，这一特点允许该技术可以应用于更早病程的患者。与髂神经丛阻滞共同使用，腰椎蛛网膜下腔神经阻滞与慢性脊髓内注射类吗啡药物相比具有更高的性价比。
　　2、 临床相关解剖  Bell―Magendie法则：运动神经纤维位于脊髓的腹侧，而感觉神经纤维则位于背侧。这一解剖基础位使得选择性破坏感觉神经纤维保留同一水平的运动纤维成为可能。与颈部不同，腰神经根自脊髓发出的水平远较穿出脊柱的水平高。因为神经阻滞剂应作用于自脊髓发出时的背侧神经根，操作者必须明确神经发自脊髓的水平来进行阻滞而不是神经穿出骨性脊柱的水平。
　　患者取背侧神经根在上的体位，注入低比重的神经阻滞剂，如酒精，可麻醉感觉神经纤维缓解疼痛症状，而不影响运动神经。患者取仰背侧神经根在下的体位，则可使用高比重的神经阻滞剂来阻滞感觉神经缓解疼痛症状，而同时不影响运动神经。
　　腰部脊髓由三层结缔组织保护：硬膜、蛛网膜和软脊膜。硬脊膜在最外层，由坚韧的弹力纤维构成，对脊髓有机械屏障的保护作用。下一层为蛛网膜，蛛网膜与硬脊膜之间存在一狭小的潜在腔隙，其内充满浆液。蛛网膜是物质扩散的屏障，可以有效地阻止注人硬膜外间隙的药物扩散入脑脊液。最内层为软脊膜，其血管结构可从外侧为脊髓提供支持。注入蛛网膜下腔的药物就存留在蛛网膜与软脊膜之间，误注入硬膜下腔的情况也有发生。局麻药硬膜下腔注射的特征为不稳定、不完全的神经阻滞。
　　大多数成人的脊髓下界平腰2椎体，但是鉴于腰椎蛛网膜下腔神经阻滞必须在神经发出脊髓的水平进行，穿刺针造成的脊髓损伤仍有可能发生。
　　3、操作技术
　　（1）低比重神经阻滞药物技术     腰部蛛网膜下腔神经阻滞时，患者通常采取侧卧位。如果患者因为骨骼转移或呼吸功能不全等原因侧卧困难，可取坐位或半卧位。双侧神经阻滞时可取俯卧位，虽然这种姿势限制了脊柱旋转，便于辨认中线结构，但是俯卧位的潜在危险仍不能忽视，即难以监测患者情况及气道处理方面的问题，限制了腰椎蛛网膜下腔神经阻滞中常规使用俯卧位。同其他部位的局部麻醉技术相同，正确的姿势对于成功完成神经阻滞及避免并发症相当重要。不管采取何种姿势，对患者姿势的认真摆放、中线结构的辨认、避免脊柱旋转以及尽量使腰椎弯曲是成功完成神经阻滞的前提。患者侧卧，病变侧向上，头部由枕头垫起，保持腰椎弯曲不旋转。患者向腹侧转45度，胸部及腹部由软垫垫起呈舒适体位，保持30～40分钟，保证穿刺及神经阻滞顺利进行。找到疼痛神经发出脊髓水平的棘突。如果患者的疼痛来源于骨骼或深部结构，则应查询生骨节表来确定受累区域的支配神经。覆盖病变节段脊柱的皮肤及其上和其下皮肤进行消毒，确认病变节段椎体的棘突，操作者的示指与中指分别放置于棘突两侧，通过摇动触诊上下平面再次确认椎间隙的位置。使用横向摇动手法触诊椎问隙上下的棘突，辨别所选择椎间隙的中线。腰椎蛛网膜下神经阻滞失败的最常见原因是不能准确辨认中线。在所选椎间隙水平的中线点上，将局麻药注入皮肤、皮下组织、棘上韧带和黄韧带下的棘间韧带。选择22G，3、5英寸的带针芯的脊髓穿刺针准确刺入麻醉过的部位，取出针芯，将盛有生理盐水的5ml针管接在穿刺针上，推压针管的活塞保持一定的压力，另一手固定穿刺针和针管，这样患者的突然移动不会使穿刺针刺人脊髓。使用这种“阻力消失”技术可确定硬膜外间隙。找到硬膜外问隙后，如果针头中无血或脑脊液，可再将针芯引入，小心的用穿刺针穿破硬膜和蛛网膜进入蛛网膜下腔。注意避免无控制的操作，这样会造成脊髓损伤，继而可能发展为脊髓空洞症。取出针芯，观察到有脑脊液流出，将一个盛有l ml纯酒精的注射器接在穿刺针后，以0、1ml的剂量递增性注入蛛网膜下腔。操作前应提醒患者注药后几秒钟内有灼热感，并要求患者指出灼热的部位。患者所示灼热部将使操作者明确穿刺部在病变处或其上方或下方，并由此相应的调整针头。这种口头反馈对于腰部蛛网膜下腔神经阻滞的成功相当重要，正因为此，不必通过穿刺针注局麻药，也不必行静脉镇痛来减轻操作的疼痛。如果在注射酒精后灼热感与患者的疼痛部位一致，注入总量超过0、8ml的纯酒精，每注入0、1 ml都要了解其作用及副作用。如果灼热感在疼痛部位的上方或下方，拔出针头再次穿刺，过程同前。为了缓解疼痛而阻滞数根神经也不少见，但应该分别进行，可使患者感受纯酒精对其疼痛的缓解及对功能的影响。注射结束后，用0、1ml无菌生理盐水冲洗针头，随后拔出穿刺针。患者保持操作体位15分钟再转为仰卧位。
　　（2）高比重神经阻滞药物技术
　　苯酚(6、5％)甘油溶液是最常用的高比重的腰部蛛网膜下腔神经阻滞剂。阻滞过程同前述的低比重神经阻滞剂相同，只是体位不同。为了使高比重的阻滞剂麻醉背侧感觉纤维而不影响腹侧运动神经，患者必须采取患侧、背部向下斜卧45度，可使用枕头或其他垫子使患者保持这一体位30～40分钟。同低比重阻滞剂相同，操作者以0、1ml的剂量逐渐添加阻滞剂，其间询问各个剂量的作用及副作用。这种操作最大的缺点是患侧在下，整个过程较低比重的阻滞剂更为疼痛。
　　4、 合并症及对策
　　如果各项操作谨慎，尤其在患者体位的摆放上多加注意，就会使腰部蛛网膜下腔神经阻滞的并发症大大减少。即使在颈部蛛网膜下腔神经阻滞中采取最优秀的技术，操作之后也有可能出现感觉运动功能障碍，因此在操作前应向患者及其家属讲明该操作的可能并发症，使其明确之风险收益。腰部操作并发直肠膀胱功能障碍的几率较颈部及上胸部高。在看似成功的神经阻滞后可能出现感觉迟钝。一般来说感觉迟钝表明疼痛部位支配神经的不完全破坏，如果持续存在可考虑再次神经阻滞。
　　由于存在着沿Batson静脉丛血行播散的可能，局部感染和脓血症是颈椎蛛网膜下腔神经阻滞的绝对禁忌证。与经尾侧进入硬膜外相反，因有硬膜外和蛛网膜下腔血肿的危险，抗凝状态和凝血疾病是腰椎蛛网膜下腔神经阻滞的绝对禁忌证。
　　低血压是蛛网膜下腔神经阻滞常见的副反应，是由操作过程中伴随的完全交感阻滞所致，预防性肌注或静脉内注射血管痉挛药和补充液体有助于避免这种严重的副反应。如果证实患者因其他系统疾病不能耐受低血压时，其他周围局部麻醉例如腰神经丛阻滞，较颈椎蛛网膜下腔神经阻滞更合适。
　　穿刺针或导管意外置人硬膜下腔的可能同样存在。如果这一情况未被发现，阻滞效果将不稳定，神经阻滞剂可能扩散作用于其他神经。在穿刺针穿过硬膜有抨击感后，操作者轻柔进针可以避免上述问题。
　　如果这一技术正确使用，腰椎蛛网膜下腔神经阻滞后很少因损伤出现神经并发症。脊髓和／或神经根的直接损伤通常伴有疼痛。如果在放置穿刺针时出现明显的疼痛，医生应立即停止操作并确定疼痛的原因，以避免其他的神经损伤。迟发的神经并发症多为脊髓、神经表面的化学刺激所致，对脊髓的刺激已有报道。这种状况多为自限性，但必须与感染性脊膜炎相鉴别。
　　蛛网膜下腔感染虽然不常见，但仍有可能发生，尤其对于免疫缺陷的艾滋病和肿瘤患者。一旦硬膜外脓肿形成，必须行紧急外科引流以避免脊髓受受压及不可逆的神经损伤。颈椎蛛网膜下腔阻滞后出现脊膜炎需要在蛛网膜下腔注射抗生素治疗。感染的早期诊断和早期治疗对于避免威胁生命的严重后遗症很重要。
　　（四）全埋入式注射药泵置入术
　　1、 适应证  全埋人式注射药泵置人行硬膜外或蛛网膜下腔(更为常用)药物注射适用于以下方面：(1)预计生存期为数月至数年的癌症病人的癌性疼痛治疗；(2)经脊髓注射试验有效、其他方法无效的部分良性慢性疼痛；(3)经蛛网膜下腔注射试验剂量的巴氯酚后痉挛发作减少的痉挛持续状态。
　　全埋人式注射药泵的优点是其感染发生率较隧道内导管／药泵为低，而且，全埋入式注射药泵故障率亦较隧道导管低。全埋人式注射药泵的缺点是置入操作、注射及拔除均较隧道内导管／药泵繁琐。同时，全埋人式注射药泵较隧道内导管／药泵昂贵，尽管其后的药物及供应品等的价格可抵消其较高的初始费用。
　　2、 临床相关解剖   硬膜外间隙的上界为枕大孔处骨膜与硬膜脊髓层的融合处，向下延续至骶尾隔膜。硬膜外间隙的前缘为后纵韧带，后缘为脊柱及黄韧带，两侧为椎弓根及椎问孔。颈部弯曲时其硬膜外间隙在C7～T1水平为3～4mm，腰部硬膜外间隙在L2～L3水平为5～6mm。硬膜外间隙包括脂肪、静脉、动脉、淋巴管及结缔组织。硬膜外或蛛网膜下腔导管可从颈部至尾部沿脊柱任何位置置入，尽管大多数蛛网膜下腔导管均置于脊髓平面以下。
　　3、 操作技术  病人可取坐位、侧卧位及俯卧位。位置的选择取决于病人是否能够在置入导管及药泵的25～30分钟时间内保持不动。由于大多数操作均在门诊进行，因此应选择最舒适位置以尽量减少静脉内镇痛或镇静药物的使用。由于不同类型药泵的置入方法不尽相同，因此在术前应仔细了解置入方法。对包括皮下隧道及药泵置入位置在内的皮肤区域进行消毒，将17G的Touhy针在所预定的位置插入硬膜外间隙或蛛网膜下腔。然后将一体式硅胶导管沿Touhy针插人硬膜外间隙。硅胶导管在通过针腔时可因阻力较大而受损，应预先用生理盐水冲洗针腔和电极。当导管进入硬膜外间隙或蛛网膜下腔后，再将其缓慢插入3～4cm。用15号手术刀作一头足走行的5mm切口，此时保持针位置不动以免损伤导管。应注意完全分离针尖周围组织，以便当插入隧道成型器时导管能够完全进入切口。如果放置蛛网膜下腔导管，在拔针前应行荷包缝合以减少脑脊液渗漏至皮下囊袋所致水囊瘤形成。然后将针沿导管小心撤出至皮肤外，后撤导管金属套针，并将Touhy针从导管撤除。然后将药泵与导管远端连接，回吸无误后经导管注入少量无菌生理盐水检查导管是否完整。如果导管置于硬膜外间隙，向硬膜外间隙注人5～6ml 1．5％利多卡因以便为下一步的制作皮下隧道提供良好的节段性麻醉。该操作方法避免了为制作皮下隧道而进行的痛苦的局部浸润麻醉。如果为蛛网膜下腔置管，建议局麻药物内加入肾上腺素行隧道麻醉。将皮下隧道成型器塑形使之与侧腹部形态一致。将皮肤用镊子提起，沿皮下向外侧方向插入隧道成型器。当隧道成型器头端到达右上腹的出口处时会走向离开病人身体方向，使末端顶住皮肤。用解剖刀在头端切开皮肤，籽隧道成型器从切口取出。此时电极走行路径较直，可减少由于皮下电极弯曲打折而损坏的几率。沿隧道成型器两端扩展皮肤切口以容纳药泵皮下置人。将药泵从导管末端解脱，并将导管与隧道成型器近端螺栓缝合，然后从第二个切口经皮下隧道拉出隧道成型器及导管。用小弯钝头剪刀小心制作皮下囊袋，注意勿损伤导管。该囊袋大小必须足够容纳药泵，否则其边缘部分的皮肤可能受损伤，但也不能太大致使内容物翻转，从而无法进行正常注射。皮下囊袋制成后应注意止血以防形成血肿或发生感染。止血结束后，剪去导管远端多余部分，然后将药泵与导管远端连接。用不吸收缝线通过硅胶套将药泵与导管固定，然后将药泵置人皮囊，注意勿使导管曲折。间断双；层缝合切口，10～14日后拆线。