并非只有泻下，才可通腑，临床切忌见到便秘即予大黄、番泻叶泻下之品，如《丹溪治法心要?大便秘结》提出治疗便秘当分标本虚实审证求因，“切不可一例用硝黄等药；巴豆、牵牛亦不宜例用，当审大法，阳方主润燥，阴方主开结”。如果治疗疾病如此简易，岂非人人皆可为医。
　　患者王某某，男，70岁，初诊日期：2010年10月20日：
　　主诉：便秘十年，阵发性头晕反复发作一年。
　　现病史：近一年出现阵发性头晕，无耳鸣，年轻时血压偏低，一年来血压升高，2009年开始服用降压药，夏季血压偏低，而停药，天气转凉后血压又高，继续服用降压药。年轻时大便溏泄，近十年便秘，大便不干，解之不畅，常无排便意识，平素或服通便中成药，或用开塞露等帮助排便。纳食尚可，尿频，无明显口干口渴，经常饮茶，平素喜好登山运动。舌质红，舌苔薄白腻，脉细。此为肝肾不足之证。方药如下：天麻12g，钩藤15g，草决明15g，黄芩12g，川怀牛膝各12g，杜仲12g，寄生15g，茯苓15g，炒栀子12g，夜交藤30g，当归12g，桃仁12g，郁李仁12g，合欢皮30g。
　　服药七剂后于2010年10月27日二诊：服药头晕发作减轻，仍继服降压药，血压控制正常，有排便意识，但仍感排便不畅，无口干口渴，纳食一般，小便频，睡眠可，脉细。舌质嫩红，舌苔薄白腻。此为肝肾不足，脾胃失键之证。方药如下：生熟地各12g，桃仁12g，红花10g，当归12g，炙甘草10g，升麻12g，黄芩10g，天麻12g，钩藤15g，草决明15g，益母草15g，川芎12g，炒山栀12g，合欢皮30g。七剂，水煎温服。
　　2010年11月10日三诊：头晕不著，排便较前好转，阴囊潮湿多年，尿频，夜尿3~4次，有时影响睡眠，纳食可，口不干，舌淡红，舌苔中部薄白腻，脉细。此为气血不足，脾失健运之证。生地12g，熟地12g，桃仁12g，红花12g，当归12g，甘草12g，升麻12g，郁李仁12g，厚朴12g，茯苓15g，肉苁蓉30g，枸杞子15g，沙苑蒺藜12g，合欢皮30g。七剂，水煎温服。
　　2010年11月17日四诊：近一周每日排便一次，有便意，排便较前通畅，血压亦较前好转，降压药减半片，小便稍多，夜寐尚好，口不干，阴囊潮湿，舌淡红舌苔薄白腻，脉细，此为脾胃失键，肾气不固之证。生地12g，熟地12g，桃仁12g，红花10g，当归12g，生甘草10g，升麻12g，肉苁蓉30g，厚朴12g，枳壳12g，沙苑蒺藜12g，狗脊12g，仙灵脾12g，合欢皮30g。
　　上药服用两周，于2010年12月15日五诊：自觉排便正常，每日一次，不费力，睡眠尚可，夜尿仍频，阴囊潮湿，无头晕发作，血压控制120/60mmHg，口干渴，舌质暗红，舌苔中部薄白腻，脉细。此为肾气不足之证，方药如下:生熟地各12g，桃红各10g，当归12g，炙甘草10g，升麻12g，肉苁蓉20g，厚朴12g，沙苑蒺藜15g，金樱子12g，覆盆子12g，桑螵蛸15g，生龙牡各30g。七剂水煎温服。
　　2010年12月22日六诊：大便每日一次，夜尿2~3次，睡眠尚可，晨起觉口干，阴囊潮湿减轻，以前需要每天清洗外阴，现在隔日清洗一次，肛周湿疹瘙痒，近日食欲不振。舌质暗红，舌苔薄白腻，脉细，此为脾失健运，肾气不固之证。方药如下：熟地12g，生地12g，桃仁12g，红花10g，当归12g，生甘草10g，升麻12g，肉苁蓉20g，沙苑蒺藜12g，金樱子12g，枸杞子15g，车前子15g，黄芩12g，合欢皮30g。七剂，水煎温服。
　　2010年12月29日七诊：大便每日一次，解之通畅，夜尿3次，影响睡眠，服药后食欲改善明显，有饥饿感，阴囊潮湿、湿疹瘙痒发作减轻仍存，舌质淡有瘀斑，舌苔中部白厚腻，脉细。辨为中州失建之证，方药如下：生熟地各12g，桃仁12g，红花10g，当归12g，生甘草10g，升麻12g，栝楼20g，沙苑子12g枸杞子15g，茵陈12g，黄芩12g，陈皮12g，蛇床子15g，代代花12g。七剂，水煎温服。
　　2011年1月5日八诊：血压控制尚可，大便正常，夜尿两次，夜寐尚可，无明显口干渴，食纳正常，阴囊潮湿及肛周湿疹仍存。舌质暗红，舌苔薄白，脉细。此为脾失健运湿蕴之证。方药如下：生地12g，熟地12g，桃仁12g，红花10g，炙甘草10g，当归12g，升麻12g，肉苁蓉20g，沙苑子12g，狗脊12g，苍术12g，白蔻仁12g，薏苡仁12g，合欢皮30g。七剂水煎温服。
　　2011年1月12日九诊：血压正常，服半片降压药，夜尿1~2次，阴囊潮湿明显好转仍存，夜寐可，纳食好，大便正常。舌淡暗，舌苔薄白略腻，脉弦细。辨湿浊内蕴，脾失健运。方药如下：生地黄12g，熟地黄12g，桃仁12g，当归12g，生甘草10g，升麻12g，肉苁蓉20g，黄柏12g，黄芩12g，炒白术12g，苍术12g，薏苡仁15g，茵陈12g。服药后患者大便正常，头晕未作，阴囊潮湿好转。
　　按语：
　　本案患者初诊时主诉头晕一年，便秘十年，周师认为头晕为新发疾病，先治之，故初诊以天麻钩藤饮加减，平肝潜阳治疗眩晕，兼以桃仁、郁李仁、当归养血活血润肠通便。二诊时头晕减轻，补肾平肝基础上，稍加润肠平之品，大便好转，依据证候演变，周师调整治疗以通幽汤润肠通便，兼以天麻钩藤巩固平肝潜阳治疗眩晕之疗效。
　　通幽汤原载于金?李杲的《脾胃论?卷下?通幽汤》[[i]]：“治幽门不通，上冲，吸门不开，噎塞，气不得上下，治在幽门闭，大便难，此脾胃初受热中，多有此证，名之曰下脘不通。桃仁泥 红花（以上各一分） 生地黄 熟地黄（以上各五分） 当归身 炙甘草 升麻（以上各一钱） 上咀。都作一服，水二大盏，煎至一盏，去渣，稍热服之，食前”。方中 “红花以破恶血，当归之辛温，能润燥，更加桃仁以通幽门闭塞，利其阴路，除大便之难燥者”，“其草梢子、黄芩补肺气，泄阴火之下行，肺苦气上逆，急食苦以泄之也。 此初受热中常治之法也，非权也。权者，临病制宜之谓也”（《脾胃论?气运衰旺图说》）。
　　原文中所谓“热中”证，因劳倦耗伤引起脾胃虚弱，气血生化乏源，肾水不足，不能上济心火，虚火内生，耗伤津液而致大便难。于《脾胃论?饮食劳伤为热中论》有详尽解释“脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也。起于下焦，其系系于心。心不主令，相火代之。相火，下焦胞络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位，故脾证始得”。
　　其“下脘不通”非燥屎坚结，而是上焦肺气失宣，气滞于中，肠腑不通 “泻不得爽”的肠痹证，如《素问?调经论》有所记载“阴虚生内热奈何？岐伯曰∶有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通。胃气热，热气熏胸中，故内热”。此症与大便干结而解之不畅者略有不同。如《临证指南医案?肠痹》云“肠痹本与便闭同类，今另分一门者，欲人知腑病治脏，下病治上之法也，盖肠痹之便闭，较之燥屎坚结欲便不通者稍缓”。
　　由此可知通幽汤主治便秘为脾胃虚弱，肾阴不足，阴虚热中，“肠间屈曲隐处，无以旋转机关”，下脘不通的排便不畅。如本案患者之便秘，大便不干，但解之不畅，如《临床指南医案?便闭》云“九窍不和，都属胃病；六腑为病，以通为补”。周师仿东垣通幽之意，治疗则赖“风动则鸣”，即气机升降调畅，如《丹溪治法心要?小便不通》谓：“气升则水自降下”。故方中生地黄、熟地黄补肾滋阴清内热；气滞于中者，必上行而后能下降，故用升麻入手阳明大肠经及手太阴肺经，升清降浊，调畅气机，清散内热。当归、桃仁、红花皆具活血通利，当归、桃仁通幽润肠通便。全方滋阴清火，气血并调，润肠通便，攻补兼施，标本兼治。
　　本案患者为老年男性，脾肾功能受损，中州失建，气血不足，而变生他病，水失运化，内停生湿，风湿化热，阻遏气分，肛周湿疹瘙痒；肾气不固，夜尿频频，阴囊潮湿。故于五诊时周师继用通幽汤润肠通便基础上，加肉苁蓉、厚朴、沙苑蒺藜、金樱子、覆盆子、桑螵蛸、生龙牡等补肾行气固涩之品，周师认为老年男性阴囊潮湿，多为肾虚不固，故治疗仿清?叶天士《临证指南医案?遗精》载一案之意，补肾固涩镇心安神。“某冬令烦倦嗽加，是属不藏，阳少潜伏……桑螵蛸、金樱子、覆盆子、芡实、远志、茯神、茯苓、龙骨”。七诊、八诊时患者食欲改善，但胃强脾弱，进食正常，而脾失健运，湿浊内生，而见舌苔厚腻，故周师仍以通幽汤为基础，合三仁汤宣上、畅中、渗下使湿浊去，九诊配伍黄芩、黄柏清热燥湿，苍术、白术健脾燥湿取效。