再障（ＡＡ）与低增生性骨髓增生异常综合征（ｈ－ＭＤＳ）在外周血象及骨髓象上有相似的表现，至今没有公认统一的金标准来区分二者，因而临床上对于ＡＡ与ｈ－ＭＤＳ患者的诊断有时是混乱的［１］。胸骨骨穿在确定ｈ－ＭＤＳ的诊断上具有一定意义，现报道１例ＡＡ患者经胸骨骨穿确诊为ｈ－ＭＤＳ过程如下：

　　1、病历摘要

　　患者曲某，男，３１岁，发现外周血三系下降１０年，在当地及北京多家三甲医院数次髂骨穿刺显示骨髓增生低下，各系未见明显病态造血，染色体检查为正常核型（４６，ＸＹ［２０］），诊断为慢性再障（ＣＡＡ），口服环孢素７５ｍｇ，日三次及康力龙２ｍｇ，日三次治疗多年，效果不佳。２０１０年５月患者至我院门诊，外周血常规：ＷＢＣ：２.９×１０９／Ｌ，Ｈｂ　４３ｇ／Ｌ，ＰＬ　１８×１０９／Ｌ，作髂骨穿刺，活检，胸骨穿刺及染色体检查。髂骨穿刺结果如下：增生重度低下（图１Ａ）；粒系增生重度低下；红系增生低下，可见巨幼红细胞细胞，成熟红细胞大小不等；淋巴细胞占４０％；全片未见巨核细胞。髂骨活检：骨髓增生低下（图１Ｂ），可见脂肪细胞增生，可见少数淋巴细胞散在分布，未见纤维组织增生，未见凋亡细胞，未见含铁血黄素沉着；胸骨穿刺结果如下：骨髓增生活跃ＩＩＩ级（图１Ｃ），Ｇ／Ｅ＝０。５：１；粒系增生，中幼粒细胞可见明显核浆发育不平衡，可见双核粒细胞（图２Ａ）；红系增生，红细胞大小明显不等，可见巨幼红细胞，三核红细胞（图２Ｂ）；淋巴占１４％；全片见巨核１４个，可见单圆核巨核细胞（图２Ｃ）；染色体复查结果为：４６，ＸＹ［２０］。根据上述结果修改诊断为低增生性骨髓增生异常综合征，按ＷＨＯ分类为ＲＣＭＤ型，修改治疗方案，以青黄散联合健脾补肾中药治疗为主，中药青黄胶囊０.４ｇ，每天１次，每次１粒，晚饭后口服；中药汤剂：熟地、山药、山萸肉、　茯苓、　泽泻、补骨脂、　菟丝子、桑葚等补肾健脾中药，每天１剂水煎，分２次服。同时加用西药康力龙，每次２ｍｇ，每日３次，肝泰乐每次１００ｍｇ，每日３次。两月后复查血常规：ＷＢＣ　２.２６×１０９／Ｌ，Ｈｂ７６ｇ／Ｌ，ＰＬＴ２１×１０９／Ｌ，同时脱离输血，四月后复查血常规：３.４６×１０９／Ｌ，Ｈｂ１１１ｇ／Ｌ，ＰＬＴ２３×１０９／Ｌ。治疗至２０１３年１０月查血常规：４.０×１０９／Ｌ，Ｈｂ１２０ｇ／Ｌ，ＰＬＴ１１０×１０９／Ｌ。（瑞氏染色、塑料包埋Ｈ－Ｇ－Ｅ染色）

　　2、讨论

　　2.1 胸骨骨穿在ｈ－ＭＤＳ诊断中的意义

　　ｈ－ＭＤＳ较正常增生及高增生ＭＤＳ具有更好的预后，根据ＷＨＯ分类标准，此类ＭＤＳ大多属于ＲＣＭＤ或ＲＡ。与正常增生和高增生ＭＤＳ不同，ｈ－ＭＤＳ与再生障碍性贫血有许多共同的临床表现，以至于在很多情况下，ｈ－ＭＤＳ与ＡＡ难以做到明确区分［１］。Ｄｒａｇｏｍｉｒ［２］等的研究表明，ｈ－ＭＤＳ仅有１２。５％的患者具有染色体异常，因而仅有少部分患者能通过染色体检查与ＡＡ作出鉴别。病态造血是ＡＡ与ＭＤＳ的重要鉴别点，在染色体不能对二者做出区别的情况下，病态造血的观察就显得十分重要。但是对于ＡＡ与ｈ－ＭＤＳ来说，髂骨穿刺都表现为增生低下，笔者认为增生低下的骨髓象对于ｈ－ＭＤＳ病态造血现象的观察是非常不利的。首先，该状态下的骨髓造血细胞数目少，较增生明显活跃或增生正常的患者，观察到病态造血的机会降低，本案中髂骨骨髓呈现重度低下表现，且以淋巴细胞为主，难以观察骨髓造血细胞的形态表现。其次，ＡＡ与ｈ－ＭＤＳ的髂骨骨髓在巨核系常表现为巨核细胞缺如，如本案病人的髂骨未见到巨核细胞，这样非常不利于巨核系病态造血现象的发现，从而造成ｈ－ＭＤＳ的漏诊。由于人体向心性造血的特点，胸骨骨髓较髂骨骨髓造血更加旺盛，临床利用其造血旺盛的特点，可以克服上述髂骨骨髓在鉴别ＡＡ与ｈ－ＭＤＳ的不足之处，即胸骨骨髓象较髂骨骨髓象造血表现更加活跃，特别是能观察到更多的巨核细胞数，进而增加了发现病态造血机会。谈介凡等［３］的研究也表明低增生性ＭＤＳ患者髂骨穿刺增生减低，细胞数量（包括巨核细胞）减少，易误诊为再障，但胸骨穿刺此类病例往往增生活跃，巨核细胞数量并不减少。本例患者多次髂骨穿刺骨髓为增生低下，未能发现病态造血，经胸骨穿刺发现粒、红二系病态造血，如图２所示，粒细胞出现双核粒，红系出现三核红细胞及巨核系有单圆核等具有重要诊断意义的病态造血表现，据此修改诊断为ｈ－ＭＤＳ，按ＷＨＯ分型为ＲＣＭＤ。

　　2.2 胸骨骨穿对ｈ－ＭＤＳ治疗的指导意义

　　对于ＡＡ患者应尽量做胸骨骨穿以除外ｈ－ＭＤＳ，尤其对于染色体检查为正常核型的ＡＡ患者经治疗疗效不佳者应尽快作胸骨骨穿以明确诊断。近年来，异常基因甲基化被认为是ＭＤＳ发病的主要机制，Ｍａｒｉａ　Ｅ等的研究表明，ＭＤＳ患者中存在大量的异常甲基化基因［４］；同时异常的甲基化基因还是ＭＤＳ向急性白血病转化的主要机制。临床上以地西他滨为代表的去甲基化药物被证明能够延长ＭＤＳ患者的生存期，提高治疗反应效率，推迟白血病转化［５］。另外，中药砷剂在恶性血液病中的应用已多年，砷剂中的雄黄－硫化砷在我科应用治疗恶性血液病已有５０余年的历史，我们运用青黄散联合健脾补肾中药剂治疗ＭＤＳ总有效率达７４.５％［６］。最近，我们运用基因芯片技术检测了２５例经青黄散联合健脾补肾中药治疗的ＭＤＳ甲基化改变情况，发现经此方案治疗后，异常的高甲基化由治疗前的１０７５个变为７５，提示该方案治疗ＭＤＳ的疗效机制在于去甲基化［７］。此例患者经胸骨穿刺诊断为ｈ－ＭＤＳ之后重新调整了治疗方案，运用含砷中药方案治疗后血象得以迅速提高，生活质量得到了明显改善。因而从临床治疗角度来说，胸骨骨穿也具有重要意义。