腰椎间盘突出症是因椎间盘变性、破裂、突出刺激或压迫脊髓或神经根所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。

　　一、  概述（一）  病因1.  退变 椎间盘退变是椎间盘的基本因素。随着年龄增长，纤维环和髓核含水量逐渐减少，髓核张力和弹性下降，椎间盘结构松弛，在没有后纵韧带支持的纤维环后外侧，变化更明显。2.  损伤 积累损伤是椎间盘变性的主要原因。同时，损伤也是腰椎间盘突出症的常见诱因。

　　3.  职业 有长期弯腰、腰扭转工作史的人群是腰椎间盘突出症的易患人群，如司机、学生等。

　　4.  遗传 据报道，有色人种中本症的发病率较低。

　　5.  妊娠 妊娠时盆腔及下腰部各种组织结构相对松弛，同时承重加大，容易引起椎间盘损害。

　　（二）  病理类型1.  膨出型 纤维环有部分破裂，而表层完整，此时髓核因压力而向椎管局限性隆起，但表层光滑。

　　2.  突出型 纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状。

　　3.  脱出型 破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。

　　二、  康复评定（一）  临床表现常见于青壮年，男性多于女性，多有弯腰劳动或坐位工作史，首次发病常在半弯腰持重或突然作扭腰动作过程中。

　　1.  腰痛 是最早出现的症状，多为深部胀痛，由脊柱中线向两侧延伸，同时伴有单侧下肢放射痛，也可见双侧。在咳嗽、深呼吸等腹压增加的情况下疼痛加重。

　　2.  步态和姿势 轻者无明显变化，较重者步态拘谨、步行缓慢，常伴有间歇性跛行，同时可有脊柱侧弯畸形。

　　3.  坐骨神经痛 绝大多数下腰段椎间盘突出都伴有坐骨神经痛，典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。

　　4.  马尾神经受压 向正后方突出的髓核或脱垂、游离的椎间盘组织可压迫马尾神经，出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。

　　5.  其它 少数患者出现肢体麻木、肿胀等症状。

　　（二） 体征1.  脊柱生理曲度变化和侧弯 是患者为缓解疼痛所采取的被动体位而形成的姿势性代偿畸形。较常见的是腰椎生理屈度变直和腰椎侧弯。当突出物在神经根外侧，腰椎侧弯多凸向患侧；而当突出物在神经根内侧时，腰椎侧弯凸向健侧。

　　2.  间歇性跛行 又称疼痛性跛行，其步态特点为患肢迈步较小，常以足尖着地，着地后迅速更换到健侧足（支撑相短，摆动相长），从而导致步态急促不稳。

　　3.  腰部活动受限 腰部活动会牵张受压神经根从而引起疼痛，其中以前屈位最明显。

　　4.  腰部压痛及骶棘肌痉挛 病变椎间隙棘突间隙、棘上和棘间韧带、棘旁等区域多有压痛，同时在受累神经干或分支上也可有压痛，如臀部、N窝、小腿后侧等。同时，有1/3患者伴有骶棘肌痉挛，而使得患者腰部固定于强迫体位。

　　5.  感觉异常 当有神经根受累时，患者多出现感觉异常，感觉异常的区域与受累神经根相对应。

　　6.  肌力下降 70％以上患者出现肌力下降，具体对应参见表1。

　　表1：腰部神经损伤与肌力下降对照表序号  受累神经根  支配肌肉  运动功能1  L1、L2、L3  髂腰肌  髋关节屈曲2  闭孔神经（L2～4）  短收肌、长收肌、大收肌  髋关节内收3  股神经（L2～4）  股四头肌  膝关节伸展4  坐骨神经（L4～5）  胫前肌、伸趾长肌、伸拇长肌  足内翻、背伸5  臀上神经（L4～5、S1）  臀中肌、臀小肌  髋关节外展7.  反射异常 膝反射减弱或消失说明L4神经根有不同程度的损伤；踝反射减弱或消失表示S1神经根受压；当有马尾神经受压时，则出现肛门反射减弱或消失。

　　（三） 特殊检查1.  直腿抬高试验 直腿抬高试验是诊断腰椎间盘突出症较有价值的试验。其诊断腰椎间盘突出症的敏感性为76％~97％。

　　（1）  检查方法 患者仰卧，两腿伸直，被动抬高患肢。

　　（2）  阳性判断 正常人下肢抬高到60°～70°才出现N窝不适，因此抬高在60°以内出现坐骨神经痛即为阳性。

　　（3）  注意事项 需排除N绳肌挛缩等因素的影响，同时对于运动员或有N绳肌长期牵拉史的患者而言需要适当增加高度或注明。

　　2.  直腿抬高加强试验 此检查仅在直腿抬高试验阳性的情况下进行。

　　（1）  检查方法 在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，再被动屈曲踝关节。

　　（2）  阳性判断 如再次出现坐骨神经痛即为阳性，否则为阴性。

　　（3）  注意事项 同直腿抬高试验。

　　3.  梨状肌试验（1）  检查方法 患者俯卧，屈曲患侧膝关节，检查者一手固定骨盆，一手握持患侧小腿远端，被动外旋小腿或让患者作小腿内旋抗阻。

　　（2）  阳性判断 出现坐骨神经痛为阳性，否则为阴性。

　　（3）  注意事项 注意固定好骨盆及膝关节，防止出现移位。

　　4.  股神经牵拉试验（1）  检查方法 患者俯卧，下肢伸直，检查者一手固定患者骨盆，一手握持患者小腿，向前牵拉作伸髋动作。

　　（2）  阳性判断 出现大腿前方放射性痛为阳性，否则为阴性。

　　（3）  注意事项 注意固定好骨盆。

　　5.  屈颈试验，即Brudzinski征（1）  检查方法 患者仰卧，检查者前屈其颈，使下颌部与胸部接近。

　　（2）  阳性判断 如出现不自主的屈髋、屈膝或腰腿痛为阳性。

　　（3）  注意事项 嘱患者全身放松。

　　（四）  影像学检查1.  X片 X线平片是最常用、最经济的影像学检查方法，不单可以为腰椎间盘突出症的诊断提供依据，还能够与有同样腰腿痛症状的某些疾病进行鉴别，如骨肿瘤、强直性脊柱炎、椎弓崩裂及脊椎滑脱等。

　　（1）  摄片体位：一般行正、侧位检查，必要时可以行斜位或功能位（如过屈、过伸位等）。

　　（2）  腰椎间盘突出症的平片征象有：①腰椎生理前凸变浅或消失，甚至反凸，同时可有腰椎侧凸；②病变椎间隙变窄，前后等宽或前宽后窄，左右间隙不等；③病变椎间隙的椎体边缘可有硬化和唇样增生。

　　2.  CT 电子计算机断层扫描（CT）可以直接显示椎间盘突出的位置、大小、形状及与周围结构的关系。

　　（1）  扫描条件与方法：一般椎间盘扫描的窗位为80～100Hu、窗宽为450～600Hu。

　　（2）  腰椎间盘突出症的常见CT征象如下：

　　①  块影，多为椎间盘超出椎体边缘形成；②  钙化，多见于椎体后缘；③  游离碎块，多为突出的髓核影；④  硬膜囊受压、变形、移位；⑤  硬膜外脂肪变形、消失；⑥  神经根受压、移位、肿大；⑦  侧隐窝增大；⑧  许莫（Schmorl）结节 表现为椎体上缘或下缘中、后1/3部单发或多发，与椎间盘密度相似的骨缺损，周边围以宽窄不一的骨硬化带。

　　3.  MRI 磁共振成像（MRI）对软组织的分辨率较高，且无骨质伪影，多用于颅脑、脊柱、脊髓及关节病变的诊断。

　　（1）  成像类型 MRI成像主要分T1加权像（TE）和T2加权像（TR）。一般椎间盘在T1加权像呈稍低信号，在T2加权像呈高信号。当椎间盘发生脱水变性时，信号降低，在T2加权像上较明显。

　　（2）  MRI可以很明显的区分椎间盘突出症不同阶段和类型。

　　①  椎间盘膨出：高信号的髓核未突出于低信号的纤维环之外；②  椎间盘突出：高信号的髓核突出于低信号的纤维环之外，但其突出部分仍与髓核母体相连；③  椎间盘脱出：高信号的髓核突出于低信号的纤维环之外，但其突出部分与髓核母体不相连。

　　4.  其它 如脊髓造影、硬膜外造影及椎间盘造影等，目前临床已经很少应用。

　　（五）  其它检查实验室检查对于腰椎间盘突出症本身的诊断意义不大，但可用于鉴别诊断；电生理检查如肌电图等，也可以协助确定神经损害的范围及程度。

　　三、  康复治疗基础1.  消炎、镇痛 早期通过物理治疗，可以改善损伤局部血液循环，促进炎症消散，松解粘连，减轻疼痛。

　　2.  促进突出物回纳 通过牵引、手法等治疗，可以促进突出物回纳，或者改善突出物与其周围组织的结构关系。同时，局部肌肉、肌腱力量训练也可以使得突出物回纳，并有防止病变继续发展的作用。

　　四、  康复治疗（一）  休息 卧床休息可以减轻炎症、避免损伤加重，当然，床铺不宜过软。一般绝对卧床休息的时间最好不要超过1周。症状改善后，应尽可能进行一些简单的日常生活活动。同时，要注意保持正确的活动姿势或动作，活动时可以佩戴腰围。

　　（二）  药物治疗药物可以消除炎症、改善症状，常用的药物有如下几种。

　　1.  非甾体消炎镇痛药（NSAIDs）：较常用的消炎镇痛药，主要机制为抑制前列腺素的合成和释放。胃肠道反应等副作用明显。近年来出现的COX2选择性抑制剂的不良反应相对较小。

　　2.  肌肉松弛剂：松解局部肌肉组织以达到消炎镇痛的作用。

　　3.  辅助性镇痛药：包括抗抑郁药、抗痉挛药、抗惊厥药等，这类药物与NSAIDs合用可以增强镇痛效果。

　　4.  麻醉性镇痛药：多用于缓解急性疼痛，一般不作为首选。

　　5.  中医中药：许多中药在消炎镇痛方面都有一定的疗效。

　　在腰椎间盘突出症急性期，脊神经根袖处水肿较为明显，这不仅是引起剧烈 疼痛的主要原因之一，而且也可由此引起继发性蛛网膜粘连。为了消除局部的反应性水肿，可静脉滴注类固醇类药物，服服双氢克尿塞等利尿剂，静脉加压滴注甘露醇等脱水剂（三）  牵引 有报道认为牵引可以降低椎间盘内压、减轻神经根刺激和压迫症状。牵引可分为持续牵引和三维立体牵引，目前临床上以骨盆持续牵引多见。牵引重量一般在7～15kg之间，每日2次，每次1～2小时，持续2周～3月。孕妇及患有严重心脑血管疾病的患者禁忌。

　　腰椎间盘突出症患者CT或MRI检查提示腰椎间盘膨出而未完全破裂，侧隐窝狭窄程度不超过原2/3，椎间盘突出挤压椎管未超过原容积1/2或椎管前后径不小于0.8cm、左右径不小于1.0cm，突出之椎间盘钙化的位置不位于侧隐窝，无明显骨质疏松或增生搭桥、滑脱及有严重心脏病患者均适用于该办法。

　　中央型椎间盘突出有鞍区麻木、二便失禁者；腰椎间盘突出有明显神经损伤，如下肢肌力减弱、垂足、拇趾背伸或足跖屈肌力消失；椎间盘突出使椎管狭窄或并椎管骨性狭窄，椎管前后径小于0.6cm、左右径小于0.75cm，行走不超过500米者；破裂型椎间盘突出使侧隐窝完全消失、椎管容积小于原1/2或前后径小于0.8cm、左右径小于1.0cm，破裂型碎片游离于椎管造成压迫，外侧型（神经根孔型）椎间盘突出直接压迫神经根孔，突出之椎间盘于侧隐窝处钙化并使之狭窄而经保守治疗3周症状无明显改善或1年内无明显诱因复发者；经第一、二阶段治疗6周症状无显着改善者（四）  物理治疗 物理治疗的作用有镇痛、消炎、兴奋神经肌肉和松解粘连等作用。短波、超短波疗法：在起病的初期，为了改善患部的血液循环，消除可能产生的渗出、水肿等炎性反应，减轻因压迫或刺激神经根而引起的疼痛（五）  传统手法 推拿可以使突出物回纳、改变突出物与周围组织的关系和消炎镇痛。一般首次发作，病程在3个月以内者，或症状和体征较轻者，或不能耐受手术者，推拿治疗有明确的效果；但对突出物较大，突出物与神经根严重粘连，椎管严重狭窄、腰椎滑脱、侧隐窝狭窄，以及有脊椎骨质病变者则不宜进行推拿。针灸在消炎、镇痛方面，也有明确的疗效。

　　（六）  注射疗法 常用骶裂孔注射阻滞疗法，即将药液经骶裂孔注射至硬膜外腔，药液在椎管内上行至患部神经根处，以减轻局部炎症、粘连。一般多采用皮质类固醇药液，每周1次，3次为一疗程。适用于疼痛明显，且一般治疗效果不佳者。

　　局部区域性封闭：可分浅部和深部封闭：1、浅部封闭：封闭范围包括腰背筋膜、腰肌起止点及棘上韧带、棘间韧带。一般要求结合压痛点及精确的解剖部位进行。

　　（七）  运动训练 运动训练的作用有维持患者的正常脊柱形态，提高腰背肌力量，增强椎体周围韧带弹性等。

　　1.  急性期 1周以内，以卧床休息为主，可以适当垫高下肢以减轻脊柱应力。

　　2.  缓解期 逐步开始腰腹肌训练，注意避免腰椎过度屈曲或过伸。每日2～3组，每组10～15次，每次持续5～10秒。

　　（1）  半桥训练：仰卧位，以头和双足为支撑点，使得臀部抬离床面。力量不足时，还可辅以双手支撑。

　　（2）  背飞训练：俯卧位，以腹部为支撑点，上肢背与身后，胸和双下肢同时抬起离床，形如飞燕，也称为“飞燕式”。

　　（3）  后伸训练：俯卧位，双下肢自然伸直，交替向上尽力抬起。