肝硬化食管胃底静脉曲张介入治疗
　　门静脉高压并食管胃底静脉曲张出血是消化科的常见急症，来势凶猛，初次出血死亡率高达48-62％，生存患者中2年内再发出血的危险性高达60-70％。如何控制食管胃底静脉曲张破裂出血并预防再出血，成为救治肝硬化患者生命的关键。也是临床亟待解决的难题。现就该领域的国内外近况，结合山东省立医院消化科近年开展的介入技术，从解剖结构入手各种治疗技术的优劣。
　　1、食管静脉曲张应用解剖
　　食管静脉位于食管粘膜下层和肌层内或浆膜下的管壁内，食管静脉曲张通常指食管下段的静脉曲张，特别是位于食管粘膜下的曲张静脉易破裂出血，在CT轴位和MPR、TSMIP二维图像上观察较佳，表现为增厚的食管壁内结节状、条状、蚯蚓状、簇状血管断面影，食管内壁凹凸不平呈锯齿状，轻度曲张CT不易显示，不如内镜敏感[ 10]。
　　食管旁静脉位于食管壁外的后纵隔内，它的通畅可起到分流作用减轻食管静脉曲张的程度，CT表现为食管壁外的曲张血管影，在CT二维图像上易与曲张的食管静脉区别，但在三维图像上，特别是血管曲张显著时两者不易区别。
　　曲张的食管静脉和食管旁静脉均直接或间接汇入扩张的奇静脉和（或）半奇静脉，最后注入上腔静脉。食管静脉、食管旁静脉与冠状静脉的连接关系据Shinichi Nakamura等[12]观察有四种类型 (见下图) ：Ⅰ型，冠状静脉末端为一支进入贲门与食管静脉相连，食管壁外无食管旁静脉存在；Ⅱ型，冠状静脉分为前后两支，前支进入贲门与食管静脉相连，后支在食管壁外与食管旁静脉相通，食管静脉与食管旁静脉之间无穿支静脉交通，此型食管静脉曲张的血液主要来自冠状静脉的前支；Ⅲ型，冠状静脉末端也为一支，与食管壁外的食管旁静脉相连，再通过穿支静脉与曲张的食管静脉相延续，此型食管旁静脉一般增粗显著；Ⅳ型，冠状静脉末端也分为前后两支，分别与食管静脉和食管旁静脉相连，且两者之间有穿支静脉交通，此型食管静脉曲张的血液主要来自冠状静脉的前后两支。对于无穿支静脉的Ⅱ型，在手术或介入治疗时应保留食管旁静脉，起到分流作用，但CT难以分清穿支静脉，这是CT的局限性,而超声内镜则可清晰显示穿支静脉分布和走行；总之门静脉高压时食管静脉主要接受来自冠状静脉的逆流血液，也可部分来自胃底静脉[13]，偶尔并存门脉左支发出的异位高位食管支，上述血管扩张时，CT图像均能清晰显示。
　　2、 内镜下套扎和硬化治疗的优势和局限性
　　内镜下讨扎和硬化剂治疗是目前食管胃静脉曲张的常规治疗方法，是目前食管胃静脉曲张破裂出血的一线治疗技术。由于操作简便、创伤小、急症止血效果可靠等优点，临床应用广泛。可重复性强，易于推广，是目前食管胃静脉曲张的标准化治疗方案。
　　但是，EVL和ESI具有不可回避的先天缺陷。尽管内镜下套扎术或硬化剂治疗可使食管粘膜及粘膜下层形成瘢痕，食管静脉暂时消失，由于内镜下治疗尤其是目前流行的镜下套扎治疗－这种机械性结扎，不能充分阻塞连接食管旁及粘膜下的穿支静脉，高压的食管胃底周围的血流可通过穿支静脉流向粘膜下静脉，使较短时间内重新形成食管胃底的静脉曲张（图-2）。故目前认为，内镜下治疗是一种有效的急症止血方法，但复发出血较高，远期疗效不肯定，切多需反复多次治疗，增加抄作创伤性，和经济负担。内镜治疗不是无懈可击。
　　3、经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPS）
　　1989年德国放射学家richrer等将一种用于治疗由肝硬变门静脉高压所致静脉曲张破裂出血的介入放射学技术引入临床。我院自1993年既开展了该项介入技术。 其方法经过二十余年的临床应用和随访观察已为保守治疗或内镜治疗无效的食管胃底静脉曲张出血的一项实用介入技术。TIPSS 主要强调一切介入操作均在肝内进行, 其方法是经典的经颈静脉入路, 在肝内建立部分性门体分流通道, 从而降低门静脉压; 并可同时栓塞曲张出血的侧支循环, 达到既有分流又有断流的双重治疗目的.
　　TIPSS具有重要优点：①创伤性小，可以在局麻下对急重症病人进行治疗，child C 级病人可以忍受该手术，而且降压效果确切，疗效明显；②由于分流通道的可调节性（采用气囊扩张那支架），实现了按个体需要的个体化发那流，能在最大程度上缉拿少了过渡分流引起肝性脑病的不利因素；③在TIPSS操作中同时进行小口径分流及门体断流，有利于更大程度上发挥各自的治疗优势、减少副作用。
　　当前TIPSS在国内超于“平静”的同时，欧美等国家的基础和临床应用则持续、平稳的发展。国外多组大宗TIPSS临床应用研究结果表明，与内科方法相比，TIPSS对门静脉高压征引起的急性消化道大出血；特别是胃底瘤状静脉曲张引发的大出血疗效更加肯定，且联合食道、胃底静脉曲张的栓塞有利于再发出血的预防；与外科分流术相比，TIPSS创伤小、安全、施行相对简单、而分流效果与外科分流术相同。因此，在急性消化道大出血时，内科治疗无效，应将TIPSS列为治疗方案之一。可以认为，在现有的肝硬化门静脉高压的治疗手段中，TIPSS仍是一种很有价值的实用技术，且具有内、外科方法所不具备的优点。反观国内的情况，部分学者从认识之初的振奋到目前的“冷落”状况，原因是多方面的，期望值与实际效果之间的差距是主要问题。确实TIPSS应用初期部分患者适应征掌握的相对较宽，造成了一定的盲目性；部分患者术后内支架发生狭窄甚至闭塞，特别是昂贵的费用并未带来满意的长期疗效，也是造成目前相对停滞的原因之一。
　　术后分流道狭窄、再狭窄的问题，也是热点，难点问题。虽经多方面努力，但目前尚未取得突破性进展。结果证明再狭窄的发生率随时间延长而呈增加趋势。并且术后狭窄主要发生在术后一年之内。可见，TIPSS术后狭窄及再狭窄问题已成为影响中远期疗效的主要问题和难点之一。近年覆膜支架的应用似能提高远期通畅率，这一难点如果能被突破，TIPSS这一治疗手段，有望被重新认识并获得更加广泛的应用。
　　4、经皮经肝组织胶介入性断流术
　　由于内镜治疗的局限性和TIPS远期之架的的再闭塞，为介入性断流术的发展提供了契机。该技术针对静脉曲张及供血静脉的解剖特点，栓塞彻底、合理，我院已应用150余例，疗效满意。
　　TH胶为国产组织粘合剂，属a－氰基烯酸酯类胶，其结构式a-碳原子上结合CN和COOR基团，使β位的碳原子具有很强的吸电性，在微量阴离子存在下，能产生瞬间聚合反应而固化。TH胶注入曲张静脉内，血液迅速固化，血栓形成, 而后与组织镶嵌在一起, 达到永久性闭塞管腔的目的。
　　TH胶为液态栓塞剂，经胃冠状静脉注射后, TH胶沿食管支和胃支经肌层间的穿支静脉进入食管下端和胃底粘膜下曲张静脉内, 同时阻断了食管壁内、外的反常血流, 使门奇静脉间的交通支彻底、永久性栓塞，以保证介入栓塞后的远期疗效。TH胶栓塞模拟如下图：
　　图 食管胃静脉曲张局部解剖及TH胶栓塞模拟。
　　图：TH胶使曲张静脉及其供血静脉、粘膜下及食管周围的供血静脉完全栓塞。
　　5、影响TH胶栓塞远期疗效的几个因数。
　　1） 重点栓塞贲门上、下5CM处的食管下段、胃底及贲门周围的曲张静脉
　　注射TH胶时应将导管插至胃冠状静脉远端, 使TH胶灌注到食管下段和胃底贲门区所有血管分支, 使该处血管形，完全阻断胃底和食管下段出血区的反常血流。贲门上3-5cm的食道下段曲张静脉及贲门下5cm内的胃底曲张静脉是门静脉高压合并静脉曲张破裂出血的宜发部位，只有该部位永久性栓塞才能取得理想远期效果。早在1979年Bengmark等曾报道使用氰基丙烯酸正辛酯行胃冠状静脉栓塞术,那时粘合剂用量仅为0.5-2ml, 主要栓塞胃冠状静脉主干,曲张静脉内鲜有栓塞剂充填,一旦新的侧支形成, 曲张静脉很快复发, 术后再出血高达35-55％[12,13]。本组TH胶用量4-22ml, 平均7.5ml, 不仅栓塞冠状静脉主干,胃底贲门周围的所有分支均要求TH胶充填。
　　根据我们146例病人的治疗结果，可根据TH胶在血管内的充填部位范围，将栓塞结果分为三种类型:1)食管-胃底型,栓塞较为彻底, TH胶充填于胃冠状静脉前后支、胃底贲门周围血管及至少5cm以上的食管下端曲张静脉内(附图); 2)胃底-贲门型3, TH胶栓塞冠状静脉及胃底贲门部曲张静脉但未达食管下段;3)主干型, TH胶在胃冠状静脉主干凝集，未达胃底贲门周围(附图)。
　　我们近4年的应用观察结果表明TH胶栓塞达胃底贲门周围血管或食管下段曲张静脉者，再出血率小于10％, 而仅栓塞冠状静脉主干者, 再出血率宜高达67％。提示食管下段和胃底部曲张血管的彻底栓塞是保证远期疗效的关键因素。
　　a b c
　　图－2、TH胶3种栓塞类型：a.食管－胃底型；b.胃底型；c.主干型
　　2） 联合部分脾脏栓塞
　　门静脉高压时，门静脉内60－70％的血流量来自脾脏，脾动脉栓塞可减少脾脏血流量和门静脉血流量, 继而降低门静脉压, 阻断门静脉高动力循环状态。本组研究发现, 胃冠状静脉栓塞后基础门静脉压升高8.6％, 脾脏栓塞后, 基础门静脉压可降低19.5％。表明联合介入治疗后能明显降低门静脉压。高寰等报道一组外科术中TH胶胃冠状静脉栓塞病例[8], 单纯栓塞者再出血38.3％, 而联合脾切除者再出血为 8.9％, 说明脾脏的高血流状态影响冠状静脉栓塞的远期疗效。 我们主张脾脏栓要在50-80％, 以最大限度降低门静脉压,减少术后新生血管形成及曲张静脉复发出血。但脾脏栓塞后的腹痛 发烧及腹水加重应引起重视并积极防治。
　　3） 合理应用内镜下套扎及硬化剂治疗
　　曲张静脉栓塞较为彻底的食管-胃底型者, TH胶已充填于胃底贲门周围血管及至少5cm以上的食管下端曲张静脉内，可不必内镜治疗。但对TH胶未达食管下段的胃底-贲门型栓塞或仅为冠状静脉主干栓塞者,内镜下套扎或硬化剂注射可看做介入栓塞范围的延伸和补充，此时因胃底部曲张血管已栓塞，阻断了食管曲张静脉的主要供血源，也将减低内镜下治疗的风险性。两者结合疗效：1+1〉2。
　　图－3 联合治疗模拟图
　　4）异位栓塞的预防
　　遇血流后TH胶固化时间为6-10秒, 由于曲张静脉走行纡曲，血液流速缓慢， TH胶有足够的时间在曲张静脉内凝集、栓塞，一般都在食管下段及胃底贲门部曲张血管内聚集，不会流向远处出现肺栓塞。但对曲张静脉异常粗大、血液流速过快或存有异常粗大交通支病人，应谨防异位栓塞。此类病人我们主张：导管超选胃冠状静脉后，注入适量无水酒精或于胃冠状静脉起始部放入纤毛钢圈部分阻断胃冠状静脉血流后，再将导管越过钢圈注射TH胶，以预防TH胶的快速 “顺流”引至的异位栓塞。另外,在TH胶注射过程中, 若冠状静脉血流已阻断,应及时停止注射, 避免返流引起门静脉栓塞。本组仅在研究初期出现一例轻微肺栓塞,术中发现TH胶异位游走, 及时停止注射, 未出现明显不良后果。
　　6、TH胶灌注栓塞的技术优势及术后转归
　　TH胶为含显影剂的a-氰基丙烯酸正辛酯, 遇血后6秒钟内固化、血栓形成,而后与组织镶嵌在一起, 达到永久性闭塞官腔的目的。早在1983年我国学者刘效恭等就提出了开腹直视下TH胶胃冠状静脉栓塞术，术中胃冠状静脉插管将TH胶注射到食管下段和胃底部静脉丛。证明TH胶为永久性粘堵剂, 栓塞后血管不易再通，其远期疗效等同于传统的外科断流术或分流术。但外科术中不能动态显示TH胶在血管内的分布, 不能及时发现可能存在的异位交通支，致命性肺栓塞时有发生[10]，限制了临床推广应用。
　　本技术采用X线监视下操作, TH胶注射后沿胃冠状静脉食管支和胃支向末梢流动, 最终充填于食管下端、贲门和胃底的曲张静脉内, 使管腔实化, 彻底消除形成食管胃底静脉曲张的反常血流。本技术保持了传统PTO安全、简便的微创特点, 但由于血管栓塞的彻底性和持久性，将提高PTO的远期疗效；与外科术中TH胶栓塞相比， X线下操作，能准确了解包括高位或异位侧支在内的所有门奇交通支, 避免盲目注射引起的异位栓塞; 能实时观察TH胶在血管内的流动范围，通过调整注射速度和注射剂量, 使TH胶达到满意的栓塞部位。
　　总之，内镜下的硬化剂注射及套扎术虽能较好控制急诊出血，但内镜下治疗主要是处理粘膜下的表浅血管，对食管胃底周围静脉、肌层的穿支静脉难以完全栓塞，故复发出血率较高。近年我院针对内镜下治疗的局限性，积极开展了经皮经肝组织胶灌注栓塞的临床应用研究，部分病例结合必要的内镜治疗或经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS），形成了以介入断流术为主（PTVE），介入分流术（TIPSS）和内镜治疗为辅的综合治疗模式，明显提高了食管胃底静脉曲张治疗水平。