癫痫的手术疗法
　　1、癫痫
　　一种普通的常见脑部疾病
　　谈到癫痫，多数人并不陌生，并且会自发地联想到发作时的可怕情景：突然惊叫一声倒地，两眼上翻，口吐白沫，四肢抽搐，不醒人事等。而且时至科技相当发展的当今时代，很多人赋予癫痫迷信的色彩。事实上癫痫是一种普通的常见脑部疾病，上述情况也仅仅是癫痫发作的一个类型而已。
　　说癫痫常见，是因为患病人数多。据世界卫生组织的最新统计报告，癫痫的患病率在5‰―11、2‰，即每一千人中即有5至11癫痫患者。估计全世界有5000万患者，至少有1亿人在一生中曾经历过癫痫发作，每年有200万新增病例。从新生儿至老人均可患癫痫，但以儿童、青少年和老年人中更多。癫痫病没有地域之差。在我国，粗略估计有500万人为此症所累。故癫痫对社会的危害巨大，世界卫生组织很保守的估计数字表明全球由疾病引起的经济负担中1％系由癫痫所致。
　　说其普通，是因为大凡引起脑部病变的所有原因均可导致癫痫，这其中有头外伤、脑瘤、脑血管病、脑炎等等。有明确病因可查者，称为症状性癫痫，在命名时往往冠以具体的病因，如创伤性癫痫、脑梗塞后癫痫等。当然还有很多患者不能查到具体的病因，我们称为隐原性或原发性癫痫。
　　有人说癫痫是穷人的疾病，这种说法有很大的偏颇性。因为患癫痫并无贫富地位高低差别之分。历史上有的帝王、科学家、艺术家患有癫痫。癫痫更与神灵不相干。癫痫只是脑部功能的异常表现。所以世界抗癫痫联盟及我国新近成立的中国抗癫痫协会一直致力于宣传让人们知道癫痫仅仅是脑部的疾病而已，如同高血压、糖尿病等，是一种慢性可以治疗的病症，去除对癫痫患者的歧视心态。同时因为癫痫有很大的致残性，可引起躯体、心理及社会等多方面严重不良影响，更应引起全社会的关注，给癫痫患者全方位的支持。
　　2、癫痫
　　脑部反复发作性异常放电引起的慢性病症
　　人的任何行为都是在脑的支配下完成的。人类活动丰富多彩，不但完成基本的生物行为如吃喝及性行为，还无时不在进行着创造性活动，上可揽月，下可探测海底等。那么脑是通过何种途径完成这些功能呢？ 电！脑是一个电器官。脑部由上百亿神经细胞组成，这些神经细胞相互连接，构建成再先进的电脑也永远无法比拟的神经网络。在神经网络中不断运行传递信息的最主要使者为电信号。我们说话、唱歌、跳午等各种活动及视听等各种感知无一离开脑部协调有序的电活动。当脑部因各种原因受到伤害出现异常过度放电时，即可引起癫痫发作。但在癫痫学中，癫痫发作和癫痫在概念上有区别。有时正常人在特殊情况下如过度惊吓、高热等也可出现癫痫发作，但偶尔的一次发作或在脑部疾病的急性期出现癫痫发作，一般不诊为癫痫。癫痫是指脑部反复发作性异常放电引起的慢性病症。所以癫痫有以下特点：（1）反复性---指至少2次以上发作才可诊为癫痫；（2）刻板性---指癫痫发作不同于因精神因素引起的多变性发作形式，每次发作形式刻板；（3）暂时性---指每次癫痫发作一般持续数秒至一二分钟，一般不足3分钟，只有很特殊情况下出现连续发作，持续时间长，称为癫痫持续状态，严重时有生命危险；（4）反作时伴随脑部异常放电，即在脑电图上记录到所谓的癫痫波。
　　我们平时所说的“羊痫风”只是癫痫发作的一种形式，其实癫痫发作形式多种多样。具体到每位患者发作形式决定于脑部异常放电灶的部位、范围和电传播形式。如有的患者因脑部一个叫杏仁核的部位病变异常放电引起癫痫，癫痫发作时可只表现为嗅幻觉，闻到一种特殊的气味，如异常放电灶在支配手运动的地方，发作时可表现为手的抽搐。在这类发作时患者头脑清醒。医学上称为局限性发作，脑电图只记录到脑的一个局部放电。平时所说的羊痫风作脑电图时两侧大脑同时放电，为大发作，或称为强直阵挛性发作。还小儿癫痫发作时只表现为愣神，为失神小发作。正因为发作形式多样，所以癫痫发作分类为癫痫学者的一个重要任务。具体到每位患者，正确的分类与合理治疗相关。
　　3、 癫痫能用手术治疗吗？
　　一位女士，40岁。自10岁开始出现癫痫发作，发作时先有上腹部难以形容的不适感，向头部上升，继之意识模糊，出现咂嘴、双手摸索口袋等动作，持续数秒至半分钟，过后不能回忆，但觉疲劳。开始时用药治疗还有效，但在近7―8年内似乎各种药物都不对其起作用，曾到国内很多大医院及一些中药门诊部诊治，一次又一次均告失败，也曾服用一些新型抗癫痫药，每月药费几百元，不但不见效果，似乎病越来越重。近半年来发作非常频繁，每日可达4―5次，记忆逐渐衰退，几乎完全失去劳动能力。患者于半年前到本科就诊，给行特殊序列和特殊扫描方法的磁共振扫描及视频脑电图记录，确定为颞叶内侧癫痫综合症，由右侧海马硬化引起。给行手术治疗。术后病人一直无癫痫发作，记忆明显好转，已如常人生活。
　　这是一例典型的精神运动性癫痫发作患者，有时误诊为精神病。其引起癫痫发作的部位在脑内一个叫海马的结构。在癫痫的外科治疗方面，该病例应属一简单病例，国内外已累积大量的手术治疗经验，手术可使80％以上的病人治愈，使另外少数病例明显好转而觉值得行手术治疗。
　　大量资料已表明手术疗法治疗癫痫效果肯定。在有选择的病例中手术可使80％的患者治愈；对于因脑内一局灶性病变如肿瘤、血管畸形等引起的癫痫手术治愈率达95％。有人将80例顽固性颞叶癫痫患者分为两组，每组40例，一组用药治疗，另一组手术治疗，观察一年，用药组只有8％停止发作，而手术组64％停止发作。
　　4、  癫痫手术安全吗？
　　从科学意义上讲，癫痫手术和其它手术一样，不存在100％的安全。任何治疗方法安全与否都是相对而言，同时不能离开疗效而谈风险。目前术前检查已相当完善，手术器械相当精良，手术危险性已相当小，术后引起出血、感染的机率不足1％，且属可治性的；术后早期出现可逆性肢体力弱的机率不足0、5％。美国有家医院，等待癫痫手术的病例已经排在一年以后，医生将头3月作手术的病人和待手术而仅用药治疗的病人分为两组，观察1年后发现及早手术的病人智能记忆明显好于用药待手术者。事实上目前手术条件已相当好，手术的风险已非常小。另外要认识到手术是唯一特异性针对致痫灶的治疗方法，如同化疗治肿瘤一样，目前所有抗癫痫药物均不具有特异性，除作用于引起癫痫发作的脑细胞外尚作用于其它正常脑细胞。
　　5、哪些癫痫患者考虑手术治疗？
　　从病因学角度讲，有些癫痫发作可查到明确的原因如脑瘤、血管畸形等，称为症状性癫痫或继发性癫痫；有些患者癫痫发作查不到一个明确的病因，称为隐源性癫痫或原发性癫痫。目前由于诊断技术的发展，发现越来越多的患者其癫痫发作系由脑内某种病变引起，有很多患者以往诊断为所谓的原发性癫痫，发现为症状性癫痫。所以对于每一位癫痫发作患者都不能忽略病因学的检查，在目前条件下主张至少行一次普通磁共振扫描，如发现肿瘤或血管畸形，应及早考虑手术治疗。
　　国内外研究结果表明，在所有癫痫患者中有70％用药治疗可获得满意控制，另外30％药物治疗效果不好，为顽固性癫痫或耐药性癫痫。所有顽固性癫痫患者，都应作为手术疗法的候选对象进行评估，筛选出适合外科治疗者进行外科治疗。目前只有经过药物治疗试验才能证明患者所患癫痫是否为顽固性。但问题是目前市场上抗癫痫药物很多，且不断有新药上市，如果尽试目前的所有药物和不断上市的新药，以及这些药的不同组合，恐怕终生也难以试完。
　　过去的20年内，癫痫的外科治疗方面有明显进展，认识到一些可外科治疗的癫痫综合症，对于这些癫痫综合症，外科治疗不应再作为最后的选择，强调对这些癫痫综合症早期手术，因为这些癫痫综合症一般药物治疗效果不好而手术治疗治愈率相当高，可达75％---90％以上，另外手术太迟，等到病人有严重的智能记忆损害后再手术，即使癫痫发作得到控制也不能明显提高病人生活质量，且手术效果变差。所以说对于这些癫痫综合症一旦一些一线药物如丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英钠效果不好，就应考虑外科治疗。
　　可外科治疗的癫痫综合症有有（1）由海马硬化所引起的颞叶内侧癫痫 ;（2）
　　由脑内孤立性病变如血管畸形、一些小的脑瘤所引起的癫痫；（3）在婴幼儿和儿童期因一侧大脑半球病变如大的脑穿通畸形或Rasmussen’s脑炎所致的一侧偏瘫同时合并癫痫；（3）常出现于Lennox-Gastaut综合症的跌倒发作等。
　　6、癫痫手术前要做哪些检查？
　　癫痫手术前要进行祥细的术前评估。首先医生要向患者本人及亲属祥细了解癫痫发作病史、用药情况等，明确药物治疗确实效果不好，为顽固性癫痫。然后进行视频脑电图监测。视频脑电图是患者在住院的情况下进行，记录脑电图的同时对患者进行实时录像，可进行24小时甚至数日记录，记录到患者的癫痫发作，这样可以额观地分析发作表现及发作时癫痫放电从何处开始。另外一个常规检查是进行高分瓣率磁共振扫描，磁共振可以发现脑内的微小病变，但癫痫外科又不同于一般脑外科，磁共振所示病变不一定就是引起癫痫的病变，需要根椐发作类型及脑电图结合起来进行确定致痫灶在脑的什么部位。有时上述检查尚不够，可能需要将电极直接放在脑表面和其深部进行脑电图记录才能确定。其它一些检查如SPECT、PET对一些复杂病例亦很有帮助。所以不同病例，术前检查可有差异。目前省立医院在癫痫的术前评估方面已具备和欧美发达国家不相上下的硬件，如拥有长程视频脑电监测设备、高分辨率磁共振、SPECT、PET等，且神经外科在癫痫的外科治疗方面已累积相当的成功经验。
　　7、目前癫痫手术有哪些？
　　目前癫痫外科的手术方式主要有（1）切除性手术，即将引起癫痫的致痫灶切除，这是最理想的手术方式，但前提是能够发现明确致痫灶，且致痫灶位于脑部不重要的部位，切除后不引起功能障碍。（2）姑息性手术，包括胼胝体切开术、多处软膜下横断术、迷走神经刺激等，这些手术是旨于改变致痫灶的电传播或电活动性，减轻发作程度或致残性发作类型。比如一例患者有多种癫痫发作类型，其中一个类型易致摔倒摔伤，为减轻摔倒性的发作，可选择胼胝体切开术。人大脑包括左右两侧大脑半球，两侧大脑半球不断相互交换信息协同工作，其信息交流的主渠道即是连接两大脑半球的电缆样结构―胼胝体，切断部分胼胝体可以中断癫痫性放电从一侧半球向另一侧半球的传导。从道理上讲，胼胝体切开除只能减轻发作不会治愈癫痫，但奇妙的是胼胝体切开术后确有5％的患者癫痫发作完全中止。迷走神经刺激是1997年美国粮食及药物管理局批准的治疗癫痫的新方法，主要适用于药物治疗效果不佳又不适合手术的患者。在发达国家，已有相当多患者安装迷走神经刺激器，确有疗效。但在我国基本未开展此手术。主要原因是刺激器价格昂贵。
　　8、有关手术后用药问题
　　在日常临床工作中，当与患者及家属谈及癫痫的手术治疗时，他们最常问的一个问题是手术后还需服用抗癫痫药物吗、需服用多久？在此需要明确指出不能把外科治疗与药物治疗对立开来。一般情况下，手术后应继续服用相当长时间的抗癫痫药物。继续服用抗癫痫药物的理由首先是大多数患者术前长期应用大量抗癫痫药物，人体对药物已经有一定依赖性和适应性，如突然停药易招致癫痫发作持续状态，这是癫痫发作最严重的情况，可危及生命。再就是手术主要把最关键的致痫灶切除，但长期癫痫患者脑部从整体上已发生功能上变化，可能存在继发性致痫灶，应用抗癫痫药物可以抑制继发性致痫灶的活动。如药物无明显的毒副作用，术后至少1年无癫痫发作的情况下方可考虑在医师指导下减量及逐渐停药。在国外大的癫痫中心，会发现有相当多的患者术后已多年无癫痫发作，医师劝其停药，但病人仍坚持服药，这点和我国很多人的心态大不相同。
　　9、如何对待手术失败问题
　　癫痫，如同脑瘤等很多脑部疾病一样，目前人类对其发病机制尚未弄清楚，有很多未知数有待进一步研究。对致痫灶的定位是基于临床表现、影像学资料、及电生理检查等多方面综合性判断，尚无一种检查方法能够直接明确显示致痫灶的部位和范围。另外，癫痫外科治疗的主要目的为改善患者的生活质量，提高劳动生活学习能力，而不是旨在挽救或延长寿命，只能在不引起明显新的神经功能缺损的情况下考虑手术。所以在术前评估和做出治疗决策方面要比治疗一些脑部其它外科疾病方面更谨慎。遗憾的是即使在一些有着悠久癫痫外科历史的大的癫痫中心，在其目前的病例中仍有一定比例的患者术后癫痫发作未能缓解。其原因有多方面，有些属手术过于保守，有些属致痫灶定位不准，有些属多发致痫灶，当然也有些属疑难病例，尝试着能从外科角度为患者解决点问题。有些病例可能需要再手术。笔者有一例患者，精神运动性癫痫发作10余年，曾服用多种药物治疗效果不好，曾试图自杀多次。根椐发作类型及电生理研究结果考虑为颞叶癫痫，磁共振扫描示在右侧颞中回后部有一小的肿瘤。鉴于有些病例只切除肿瘤后可使癫痫发作停止，故开始只给切除肿瘤，病理报告为神经节细胞瘤，属良性。但初次手术后病人癫痫发作没有变化，复给行前颞叶切除术，术后效果良好，到现在已经三年余，未出现癫痫发作，已经结婚，成为二个孩子的妈妈。到有些病例术后仍有发作但发作明显减少，这部分病例有发作可能越来越少，及至完全停止发作，著名癫痫外科学家Rasmussen称之为逐渐停止现象。有些病人术后可能仍需要长期服药，但这部分病例在术前服药效果极差，术后可能仅服低剂量药物即得到良好控制。所以对于癫痫手术亦不能过于苛求，要理智地对待癫痫外科治疗。这毕竟在发达国家已经证实有效的治疗方法，我国广大癫痫患者也应该有充分机会接受这种治疗方法。