2011版NCCN卵巢癌指南解读

美国国立综合癌症网络(NCCN)每年均根据新的循证医学证据对其临床实践指南进行修订更新。2011版NCCN卵巢癌临床实践指南已发布了更新后的第2版，与2010年相比，更新的内容并不多，现将一些重要的更新内容予以介绍和解读。山东大学齐鲁医院妇科王文霞

　　手术：推荐首次治疗尽量行减瘤术

　　NCCN临床实践指南对于卵巢癌的手术治疗一直持积极的态度，今年在手术方面的更新也体现了这个观念。对于任何期别的卵巢癌首次治疗，NCCN认为均应尽量行满意的减瘤术，并指出“已发表的资料显示由妇科肿瘤医生实施的初次评估和减瘤术可使患者生存受益。

　　关于手术问题，2011版指南中有以下的修订：

　　(1)对于满意的减瘤术，定义仍为残留肿瘤≤1 cm，但2011版在此定义后补充了“应尽最大努力减灭肿瘤，尽可能无肉眼可见残留肿瘤。

　　(2)为达到满意的减瘤术，去年的指南中增加了可行“肝脏部分切除术、胆囊切除术、部分胃切除术、膀胱部分切除术、输尿管膀胱切除术”等推荐，2011版对于上述手术方式又增加了一项“胰体尾部切除术“。

　　(3)近期完成并发表的EORTC-GCG和NCIC-CTG前瞻性随机临床试验(N Engl J Med. 363：10，2010)表明，新辅助化疗可降低术中和术后并发症的发生率，可显着降低手术风险，提高满意减瘤术的比率，但并不改善患者的生存，其结论认为对于大块型ⅢC或Ⅳ期卵巢癌患者，新辅助化疗后间歇性减瘤术的疗效不差于初始减瘤术加术后化疗，但“对分期低于ⅢC期或小病灶的ⅢC期卵巢癌患者，不建议采用新辅助化疗”。

　　以往的NCCN指南中对于初次评估考虑无法行满意减瘤术的患者，推荐在取得病理学依据后可考虑先行新辅助化疗，然后再进行间歇性减瘤术。2011版指南对这一建议增加了注释：“接受新辅助治疗手术评估的患者，在被认定为不可手术之前，应当由一位有过fellowship训练资历的妇科肿瘤医生诊视过”。由此可见，NCCN对于卵巢癌的首次手术治疗继续持更加积极的态度，强调无论是初始手术或新辅助化疗后进行间歇性减瘤术，尽可能完全切除所有肉眼可见的肿瘤是最重要的目标,包括应用一些创伤性及风险更大的手术方式。

　　(4)NCCN对于手术的积极态度还表现在复发性卵巢癌上。对于铂类敏感型复发性卵巢癌，以往的指南推荐对于“局灶复发或病灶可切除时”考虑行再次减瘤术，2011年版本将“局灶复发或病灶可切除时”字眼去除，直接推荐对于铂敏感型复发性卵巢癌可考虑再次减瘤术。一项最近发表的荟萃分析表明，在无疾病间期达6个月及以上的复发性卵巢癌患者，完全的减瘤术有利于改善患者的预后。

化疗：化疗方案及相关药物反应处理

　　2011版指南对于卵巢癌化疗方案变动不大，一线方案仍推荐了包括腹腔化疗和紫杉醇周疗在内的4种方案。关于复发性上皮性卵巢癌的化疗，培美曲塞从“首选药物”中取消，更改为“其他可能有效的药物”。而“其他可能有效的药物”中增加了白蛋白结合型紫杉醇(纳米紫杉醇)。近年一些Ⅱ期临床试验的结果显示，白蛋白结合型紫杉醇在治疗铂敏感型复发性卵巢癌、腹膜癌或输卵管癌中，有效率可达63.6%~86.2%。在耐药型复发病例中，有效率也可达48%。

　　此外，在可接受的复发治疗方案中，对于性索间质细胞瘤增加了芳香化酶抑制剂(阿那曲唑、来曲唑)的推荐。这方面似乎并没有什么新的证据。

　　NCCN指南对于卵巢癌化疗的药物反应处理方面已有详细的建议，2011年版指南新增了一些细节内容，如：(1)药物反应可发生在静脉滴注或腹腔灌注化疗的患者中。(2)铂类相关的药物不良反应较少发生在初始化疗将要完成的最后疗程中。(3)脱敏治疗常用于药物过敏反应中，也可用于严重输液反应中。减慢输液速度不同于脱敏治疗。(4)使用铂类药物时也可能发生轻度的反应。(5)如果患者在使用铂类时已经发生轻度反应，那么即使减慢速度滴注，仍可能发生更为严重的过敏反应。对于此类患者，应该在有经验的专科专家的指导下进行脱敏治疗。

　　靶向治疗：尚不推荐贝伐珠单抗常规用于一线治疗

　　关于靶向药物的应用，贝伐珠单抗在此前的NCCN指南中已经被推荐用于复发卵巢癌的治疗。2011版指南中新增了注解：“NCCN卵巢癌指南专家组认为贝伐珠单抗用于卵巢癌一线治疗和维持治疗的数据即将获得，并鼓励参加临床试验”。这主要是基于两项重要的贝伐珠单抗用于卵巢癌初次治疗的大样本国际多中心前瞻性随机对照研究的结果。2010年，GOG-0218试验初步结果公布，该研究入组1873例上皮性卵巢癌、原发性腹膜癌和输卵管癌患者，随机分为3组：紫杉醇+卡铂(CP)组、紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗(CP+BEV)组、紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗并加贝伐珠单抗维持治疗(CP+BEV→BEV)组，贝伐珠单抗的剂量为15 mg/kg。结果显示，三组中位无进展生存期(PFS)分别为10.3、11.2和14.1个月。其中，与紫杉醇+卡铂组相比，贝伐珠单抗维持治疗组PFS有显着改善(P≤0.0001)，这是第一项显示抗血管生成药物一线治疗卵巢癌有临床获益的随机研究(表)。同时，欧洲的一项类似的研究(ICON7试验)也取得了相同的结果。该研究入组1528例新诊断的卵巢上皮癌、原发性腹膜癌或输卵管癌患者，随机分为2组，一组给予卡铂+紫杉醇化疗，另一组给予卡铂+紫杉醇同步联合贝伐珠单抗一线治疗后续以贝伐珠单抗维持治疗，贝伐珠单抗的剂量为7.5 mg/kg。结果显示，联合治疗组PFS较单纯化疗组显着改善(19.1个月vs. 17.3个月，P=0.0041)。

　　目前这两项临床研究的结果均提示，贝伐珠单抗联合一线化疗后再用于维持治疗有利于改善PFS，但尚无总生存的获益。基于这两项研究结果，2011版NCCN指南持保守态度：在更成熟的生存数据出来之前，目前NCCN指南不推荐在卵巢癌一线治疗中常规增加贝伐珠单抗。NCCN指南推荐卵巢癌患者在初始治疗或复发治疗时参加关于抗血管生成药物的临床试验，如果患者对于贝伐珠单抗的治疗感兴趣，那么他们应该在治疗前向医生了解该项治疗的风险、益处及有效性。

筛查及治疗后监测：CA125作用待明确

　　对于卵巢癌的大规模筛查，目前尚未找到经济实用的办法。2011版NCCN指南中提到了一项卵巢癌筛查试验(2010美国肿瘤年会报告)，这项研究应用了一个结合年龄及CA125水平变化的计算公式预测女性患卵巢癌风险(ROCA)，如果评价结果某位女性是有风险的，则推荐进行经阴道超声检查。然而，美国妇科肿瘤学会(SGO)及其他一些学术组织认为，在英国的一项大样本随机对照研究结果发表前，暂时没有足够的证据支持这一方法适合用于低危女性的卵巢癌筛查。

　　关于CA125用于卵巢癌初次治疗后监测，基于一项欧洲的多中心研究，2011版指南指出，对于随访期间单纯CA125升高但无症状的患者，立即进行治疗不能改善生存，却会降低患者的生活质量。然而，NCCN及SGO也指出，这项研究有一定的局限性，患者可以与医生讨论CA125用于监测的利与弊。