社区获得性肺炎( CAP) 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

　　一、 CAP的临床诊断依据

　　1、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。

　　2、发热≥38度。

　　3、肺实变体征和(或)湿性罗音。

　　4、WBC>10×10^9/L或<4×10^9/L，伴或不伴核左移。

　　5、胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

　　以上1～4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。

　　诊断成立后，需要对病情做快速准确的评估，视其严重程度决定是否入院治疗。

　　二、CAP病情严重程度的评价

　　具备下列情形之一尤其是两种情形并存时，常提示病情严重或存在肺炎加重的危险因素，若条件允许建议住院治疗。

　　1、年龄>65岁。

　　2、存在基础疾病及相关因素：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心、肾功能不全;吸入或易致吸入因素;近1年内因CAP住院史;精神状态改变;脾切除术后状态;慢性酗酒或营养不良等。

　　3、体征异常：呼吸频率>30次/min;脉搏≥120次/min;血压<90/60mmHg;体温≥40℃或<35℃;意识障碍;存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。

　　4、实验室和影像学异常。血常规：WBC>20×10^9/L，或<4×10^9/L，或中性粒细胞计数<1×10^9/L;呼吸空气时PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300或PaCO2>50mmHg;血肌酐(Scr)>106μmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L;Hb<90g/L或红细胞压积(HCT)<30％;血浆白蛋白<2.5g/L;败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据。如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(PTT)延长、血小板减少;X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。

　　下列情况多为重症肺炎的表现，提示可能出现呼吸衰竭、肺性脑病、循环障碍、肾衰、全身炎症反应综合征等情况，需密切观察，积极救治。

　　1、意识障碍。

　　2、呼吸频率>30次/min。

　　3、PaO2<60 mmHg、 PaO2/FiO2<300 ，需行机械通气治疗。

　　4、血压<90/60mmHg。

　　5、胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50％。

　　6、少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h,或急性肾功能衰竭需要透析治疗。

　　三、抗生素的选择

　　由于各种因素的影响，主要是抗生素的不合理应用，导致社区获得性肺炎耐药菌株的大量出现，使治疗面临困境，因此国内外反复修正和更新诊疗指南，全面评价病情和确定处理方针，避免经验性治疗的用药混乱，纠正用药过度及不当的现象，减少抗生素选择压力，防止耐药，改善预后，节约医药卫生资源。

　　经验治疗：在患病初期，尚未得到病原学证据时，需经验治疗，选择抗生素的原则为：早期、有效、全程、足量，要考虑抗生素的副作用。

　　社区获得性肺炎的病原菌谱较广，根据大规模的临床研究，证实肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌仍是检出率最高的细菌。故临床选药时，常首选能全面覆盖病原菌的抗生素，以期尽快控制症状，缩短疗程，减少抗生素长期应用带来的副作用及脏器损伤等。

　　常选择β-内酰胺类联合大环内酯类药物，研究表明，单用氟喹诺酮类药物可达到与上述两药合用的效果，临床上根据患者年龄状况(16岁以下患者忌用喹诺酮类药物)、基础疾病(既往患病，有肺部结构改变，如支气管扩张的患者常易合并铜绿假单胞菌等)、既往用药情况、敏感度、耐受度酌情选择。

　　如若常规治疗3-5天无效，则考虑更换抗生素。铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌属的检出率越来越高，尤其是重症肺炎患者，肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等都是常见的致病菌，针对这种情况，应结合药敏试验，综合患者自身因素，及时换用敏感抗生素。

　　注意，重症肺炎的患者常处于高代谢状态，营养支持十分重要，机体的营养状态是保证药物有效代谢的基础。脏器支持是关键，病情进展到全身炎症反应阶段，各个脏器都会受到损伤，及时对症处理，会对预后产生正面的影响。

　　对于社区获得性肺炎症状不典型，病情进展缓慢，发现较晚，已经形成机化性改变的患者，适当应用活血化瘀药，可促进病灶的吸收，防止局部形成永久性损伤，尽可能的恢复其正常功能。

　　社区获得性肺炎的发病率较高，病原菌谱在不断扩大，并出现越来越多的耐药菌株，给临床治疗带来一定的困难，而且由于这种变化，重症肺炎的患者也越来越多，这就要求我们必须恰当应用抗生素，提高早期经验性治疗的成功率，缩短病程，改善预后。

　　提醒大家及时就诊，正规治疗。