骨转移癌是一种常见的恶性肿瘤，多有严重的疼痛、伴有病理性骨折所致的功能障碍和长期卧床所致的其他严重并发症 。随着各种肿瘤综合治疗水平的不断发展， 患者的生存时间明显延长， 改变了以往对骨转移癌治疗的消极态度，外科治疗的概念与方式发生明显转变，多采取积极的态度进行治疗，以缓解疼痛、保留肢体功能、提高患者的生存质量和便于临床进一步治疗为外科治疗目标。骨转移癌易发生于脊柱椎体和骨盆，但临床中长骨转移癌也并非少见。对于长骨骨端转移癌一般采取肿瘤切除假体置换或肿瘤刮出骨水泥填充内固定的方式治疗，而对于长骨骨干部位的转移癌目前临床常采取骨水泥填充髓内针固定的方式治疗[1]。近年来，国外有文献报道应用节段性肿瘤假体治疗长骨骨干恶性骨肿瘤收到良好的临床效果[2,3,4,5]，目前国内尚未见报道。自2011年1月我们应用国产的节段性肿瘤假体治疗2例长骨骨干转移性骨肿瘤，近期疗效满意，现就手术方式的选择及相关问题结合文献资料报道如下：济南军区总医院骨病科于秀淳

临床资料

一：病例资料

例1：患者女，82岁。 因外伤后右股部疼痛伴下肢活动受限1天入院。2003年曾因肾癌于我院行右肾切除术。术后自服索拉非尼抗肿瘤治疗。查体老年女性，强迫体位，神志清楚。右下肢行夹板外固定，股部中段肿胀明显，局部皮温稍高，右下肢活动受限，足跟纵向叩击痛。双下肢等长。右下肢感觉正常，肌力、肌张力及反射无法检查。右足感觉、运动、末梢循环好。X线片示右股骨中段呈溶骨性破坏，髓腔密度不均，骨皮质不连续，可见明显骨折线，向前成角并有轻度侧方移位（图1）。肺部CT未见明显异常。全身骨扫描除右股骨中部有异常浓聚外，余未见异常，诊断肾癌术后并右股骨干转移瘤病理性骨折。根据肿瘤的部位以及骨干部位相关指标的测量制作节段性肿瘤假体。于2011年3月30日在全麻下行右股骨中部肿瘤切除节段性肿瘤置换术。手术历时65分钟顺利完成。术后予以常规对症处理。术后第2天开始下肢功能锻炼，10天扶双拐下地活动，14天切口拆线一期愈合，术后X线片示右股骨中段节段性肿瘤假体位置良好（图2）。术后病理为骨髓内见转移的透明细胞肾癌。现已术后半年，肢体MSTS评分为30分。继续随访中。

例2 男，81岁。因左上臂疼痛1月，加重伴活动受限1周入院。查体：左上臂以三角巾固定，左上臂肿胀明显，皮色红，皮温略高，触痛，可闻及骨擦音。左上臂活动受限。X线片示左肱骨中段呈溶骨性破坏，骨皮质不连续，可见明显骨折线，轻度向外侧成角，无侧方移位（图3）。MR（图4）示左肱骨中上段骨折，骨皮质不连续，骨质疏松明显，PET-CT示肝癌伴双肺、左肱骨及纵隔内淋巴结转移。诊断为①左肱骨中段转移癌并病理骨折，②肝癌并多发转移。入院后予以全身检查无明显手术禁忌症，于2011年7月28日在全麻下行左肱骨中段转移癌切除节段性肿瘤假体置换术。手术历时60分钟顺利完成。术后予以常规对症处理。术后第2天开始行上肢肢功能锻炼，3天后带上肢固定带下地活动，14天切口拆线一期愈合，术后X线片示左肱骨中段节段性肿瘤假体位置良好（图5）。术后病理为骨髓内见转移的低分化腺癌。现已术后2月，肢体MSTS评分为30分。继续随访中。

二：术前准备与假体设计：

术前应对病人行全面检查，排除是否存在其他转移灶或其他病变。除此之外必须拍带有标尺的X线片和MR以确定切除的范围与骨髓腔的直径。节段性假体由三部分组成即远近端假体和两枚螺钉（图6），根据肿瘤的切除范围与骨髓腔的直径决定假体中部的长度与远近端髓内假体柄的长度和直径，远近端假体之间存在相互匹配的沟槽，相合后由螺钉固定而成为一体（图7）。

三：手术方法与术后处理：

以例1病人为例介绍该手术的方法。患者全麻成功后平卧于手术台，取股外侧切口依次切开皮肤、阔筋膜，通过肌间隙进入，并保证在肿瘤边界以外显露股骨干，根据术前设计确定截骨长度，保护好周围软组织用摆锯截断股骨，完整切除肿瘤，探查截骨远近端是否符合无瘤原则。彻底止血后用扩髓器分别扩大至髓腔直径超过假体柄至经2-3mm，应用脉冲冲洗枪反复冲洗切口与髓腔，骨水泥枪将骨水泥注入骨髓腔内，依次安放远近端肿瘤假体，在保证肢体骨标志和肢体力线恢复正常后拧固螺钉，待骨水泥凝固后（图8），反复冲洗切口，放置引流管关闭切口。术后常规给予抗炎、镇痛、抗凝等治疗，术后第二天即鼓励患者行肢体功能锻炼，术后4-6天依据病人身体恢复情况可扶双拐下地行走。术后14天切口拆线。依据病人肿瘤性质给予全身化疗、免疫治疗或分子靶向治疗，同时应用唑来膦酸抑制骨破坏。

讨 论

一：长骨骨干转移癌的治疗原则与方法: 近20年来，骨科内固定、人工假体技术的发展，在原发肌肉骨骼系统肿瘤的保肢治疗中，取得了飞跃发展，将其成功经验应用于长骨转移癌的治疗，为取得预期疗效提供了保障，而原发肿瘤治疗水平的提高和放化疗规范化应用，使骨转移癌的治疗更有提高患者生活质量的现实意义。肢体骨转移癌的外科治疗目的是[6] ①缓解疼痛; ②重建肢体功能，使患者短时间内恢复负重功能; ③ 便于日后放化疗及日常生活的护理，以及生活自理的恢复。

肢体长骨骨转移癌外科治疗的适应症与术式选择是[7] ①预计病人可存活3个月以上; ②全身状况良好，能够耐受手术创伤及麻醉; ③患者术后有更好的生活质量，能够活动，有助于接受放、化疗和护理; ④位于骨端的病灶，可截除瘤骨，置人人工关节假体，术后可早期负重， 恢复行走功能；⑤病灶骨周围有足够骨组织用于固定，能承受金属内固定物或骨缺损填充骨水泥者，可行髓内针固定，选择尽可能长的髓内针固定，以加强整个骨干的强度；⑥对于病灶内刮除术，需有放、化疗辅助治疗。

对于骨干部位的转移癌一般均采取局部病灶清除、骨水泥填充和髓内针固定的方式予以治疗，由于目前各种肿瘤治疗方式的临床应用，患者的生存时间有了明显延长，该手术方式常易引发术后生存期内的复发，为骨干转移癌的进一步治疗造成困难。有文献报告骨转移癌病灶需边缘或广泛切除，避免癌肿医源性种植于病灶骨固定的远端，避免患者生存期内局部复发，术式的选择需考虑患者预期生存期及病灶部位，以改善骨干转移癌患者的临床疗效。

二：节段性肿瘤假体的临床应用与注意事项

节段性肿瘤假体是一种不同于应用修复骨端部位肿瘤切除后骨缺损肿瘤型关节假体的特殊装置。国外有文献报道应用该类型假体治疗骨干部位的恶性肿瘤包括骨转移癌均取得了令人满意的临床疗效。Macmull等[2]应用节段性假体治疗桡骨转移癌，随访25个月，患肢疼痛明显缓解，上肢功能恢复良好，无肿瘤复发。McGrath等[3]应用节段肿瘤型假体治疗13例肱骨干肿瘤病人，平均随访56.8个月，10年病人总生存率为75%，10年肿瘤假体在体率为47%，并发症包括肿瘤假体松动、假体周围骨折和肿瘤复发等，认为尽管该手术存在一定并发症，但其临床疗效优于其他骨干肿瘤切除后的修复方式。Ahalmann等[4]回顾分析了6例应用特制型节段肿瘤型假体治疗骨干肿瘤的临床疗效，胫骨干3例，股骨干2例，肱骨干1例。平均随访21.6个月。肱骨干患者于术后14月因假体松动而行翻修术，其余患者未发生与肿瘤假体相关的并发症。Hanna等[5]报道了应用节段性肿瘤假体治疗股骨干原发恶性骨肿瘤的临床结果，随访平均97月，10年病人总生存率为77%，5年假体在体率为85%，10年假体在体率为68%，并发症与其他文献报道相似，认为该手术方式是治疗股骨骨干部位肿瘤较理想的选择。Sewell等[8]应用节段性肿瘤假体治疗了18例胫骨骨干骨肿瘤，其中包括1例肾癌骨转移的患者，随访平均58.5个月，12例病人仍然存活，10年假体在体率为63%，并发症主要包括假体松动、假体周围骨折、感染和局部复发，患者对手术疗效均满意。国内目前尚未见到该类型假体的临床应用报道。我们选择2例骨干转移癌合并骨折的患者应用国产节段性假体治疗，尽管随访时间分别为2个月和6个月，短时间内解除了患者的病痛，改变了患者的生活质量，因此患者及其家属对该手术均表示满意。由于该手术方式较其他修复转移性肿瘤骨干骨缺损具有手术操作简单、创伤小、患者肢体功能恢复快，而且对于孤立性的转移病灶可以达到彻底切除的目的，因此是一种有一定临床推广应用价值的手术选择。

应用该类假体时术前必须进行仔细设计，除了必须遵循上述所提及的转移癌治疗原则之外，术前影像学检查对于手术成败至关重要。拍带有比例尺的X线片和病变部位的MR检查以便于确定假体的长度和髓内假体柄的直径和长度。一般认为残余的远近骨段长度不能小于5cm,否则难以应用骨水泥固定假体[4]，但近年来国外对于残余骨段过短（小于5cm）的患者采取加套皮质钢板和在骨与假体连接处喷涂生物活性材料的方法以解决上述问题[2，3，5]，由于目前国内假体的设计上难以满足上述要求，因此我们建议该类假体仅适用于肿瘤瘤段切除后残余骨段大于5cm的骨干恶性骨肿瘤，尤以转移癌频临骨折或骨折的患者为最佳适应症。此外手术过程中应严格按照恶性骨肿瘤的无瘤操作原则彻底切除肿瘤，防止近期内复发；同时在截除肿瘤前，应对骨干的正常力线做好标记或以骨骼的原有解剖标志作为复位时的标志以保证术后肢体回复正常解剖力线。再者安防假体时应将拧入螺钉侧的假体对向外侧以便于手术操作。

随着国产节段性肿瘤假体设计的不断完善和临床应用的不断增加，将会为肢体骨干部位恶性骨肿瘤的保肢治疗提供一种可以选择的手术方式。