急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是造成急性死亡的重要原因。美国每年死于冠心病60万人，其中60％~65％猝死死于院外，根据中国介入直报系统2009～2011年的流行病学数据显示，中国每年新发STEMI患者约50万。

　　一、急性心肌梗死(AMI)预后的时间相关性

　　STEMI原因通常是在冠状动脉粥样硬化不稳定斑块病变的基础上继发血栓形成导致冠状动脉血管持续、完全阻塞。冠状动脉闭塞20~30分钟受其供血的心肌细胞少数坏死，血流阻断180分钟时可有60％心肌出现坏死，血流阻断360分钟心肌坏死率可达70~80％。动物实验证实了在完全结扎犬的冠状动脉15分钟内恢复再灌注，心脏的整体作功和心输出量并不出现明显变化，但阻断>2小时后再灌注，心脏整体收缩功能的指标明显下降。

　　冠状动脉急性闭塞至心肌透壁性坏死的时间窗大约6 小时，血管再通的疗效存在时间依赖性，即发病时间越长，疗效降低或消失，若在AMI发病2 小时内重建冠状动脉血流可以挽救大量心肌并恢复缺血心肌功能，而晚至6 小时行再灌注治疗只能挽救有限的心外膜下心肌，再灌注仅在于防止左心室重构和心力衰竭的发生，12小时后再行灌注治疗基本无法恢复缺血心肌功能。

　　提示血流恢复越早，越有利于顿抑心肌收缩和舒张功能的恢复。因此STEMI的治疗原则是尽早、充分和持续开通梗死相关血管，恢复冠脉血流和心肌的再灌注，挽救濒死的心肌。尽早开通梗死相关血管(IRA)是成功的关键，并可最大程度降低死亡风险，时间越晚，效果越差;充分开通就是要实现TIMI

　　3级血流，并保证心肌水平的灌注;持续开通则是指预防IRA开通后的早期再闭塞和远期再狭窄。

　　二、AMI再灌注治疗的时间相关性

　　近30 年来，急性STEMI在治疗上取得了一系列重大的进展，出现了溶栓、经皮冠状动脉腔内成形术、支架植入术等一系列再灌注治疗方法，其中首选的再灌注治疗法已经逐渐由溶栓治疗逐步过度到如今的急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。溶栓治疗开始越早，疗效越好，发病1 小时行溶栓治疗，每治疗1000 人，可多挽救35 人的生命，而发病7 ~12 小时行溶栓治疗，每治疗1000人仅可多挽救16人生命。

　　自1983年Hartzler首次报道AMI直接PCI以来，直接PCI得到了广泛应用与研究，多数试验显示其疗效优于溶栓治疗。MITRA登记与MIR登记汇总显示，1994-1998年直接PCI疗效明显改善，可能与经验积累有关，而溶栓疗效基本不变。

　　Zwolle试验、APRICOT试验、PAMI-I研究、GUSTO-IIb、Mayo Clinic试验等大量的循证医学均显示，直接PCI与药物溶栓相比可减少早期的主要临床事件，包括出血事件，长期的随访得到同样的结果，并且与所用的溶栓剂的种类无关。虽然溶栓治疗后疼痛完全缓解和心电图ST段回落可判断冠状动脉再通，但并非十分可靠，易错过最佳冠状动脉开通时机。

　　与溶栓治疗相比，直接PCI 再通率高，残余狭窄轻，左室射血分数较高，更明显地降低病死率，减少再梗死发生率，并减少出血并发症，对高危患者其降低病死率的作用更为显著。如GISSI 研究心功能Killip Ⅳ级患者给予链激酶溶栓治疗病死率仍高达70％，冠状动脉内溶栓的病死率为67％，而直接PCI可使其病死率降至50％以下。直接PCI改善AMI预后的机制是多方面的。

　　已知TIM I 3级血流是决定存活和左室功能恢复的最重要决定因素，溶栓治疗后达到TIMI 3 级血流者仅35％ ~ 55％，而直接PCI 达到TIMI 3级者可达90％

　　以上。另外，再闭塞率也显著影响预后，晚期造影显示，成功的溶栓治疗后3~ 6个月仅60％ ~ 70％的血管保持通畅，而直接PCI后则有87％ ~91％仍保持通畅。急诊造影还可早期明确冠状动脉解剖情况，从而有利于治疗个体化，采取更为有效的治疗措施，也有助于降低病死率。

　　AMI发病2~3小时以内，溶栓与急诊PCI疗效相近且均可显著减少心肌坏死面积，甚至避免心肌发生坏死(“流产的心肌梗死”)，3~4小时后，溶栓治疗效果开始劣于急诊PCI，6小时后溶栓治疗效果显著劣于急诊PCI，发病12小时后一般不主张溶栓治疗，近期的临床研究表明，对于发病时间大于12个小时以上，仍然有缺血表现的病人，急诊PCI仍然可以获益，时间可以放宽到48到72小时后。

　　对休克患者在AM I发病36 小时内， 休克发生18小时内进行PCI也可受益。但如发病已超过12 小时，无心肌缺血证据则不应在急性期进行PCI。

　　三、由易化PCI至药物-介入联合治疗策略(Pharmaco-invasive strategy)概念的转变

　　尽管溶栓治疗再灌注不充分，并且再梗死率高，且有脑出血的风险，但相对于急诊PCI，比较简单易行;反之，虽然已经明确急诊PCI优于溶栓治疗，血管的开通率高，但是只有在有条件的医院才能进行。

　　PRAGUE研究在无心导管条件的医院就诊的AMI患者比较三种再灌注治疗策略的效果，即：

　　① 就地静脉溶栓治疗、

　　②转院行直接PCI(转诊至PCI治疗中位数时间96分)、

　　③转院行PCI途中用链激酶溶栓(转诊至PC I中位数时间106 分)。

　　结果表明AMI患者从社区医院转到地区中心医院行直接PCI是安全的，直接PCI组30天联合终点(死亡、再梗死、脑卒中发生率)低于溶栓治疗组，而溶栓加PCI 组的结果不比单用溶栓好。

　　早年易化PCI的概念即在计划即刻PCI 前使用药物治疗(全量或半量溶栓剂、GP IIb/IIIa拮抗剂(GPI)、或GP I+少量溶栓剂)，期望得到更好的即刻造影学结果和临床效果，但是ASSENT-4和FINESSE等研究均因为临床获益小而出血风险过高而未达到预期结果，可能与该策略在溶栓后较早时间介入治疗(2~3小时以内)有关。

　　新近，有学者提出了药物-介入联合治疗策略(Pharmaco-invasive strategy)的概念，即患者就诊于无急诊PCI条件的医院，且转运时间<120分钟，客观上没有条件尽快接受直接PCI，以溶栓治疗(或合用GPI)作为始发再灌注治疗，之后尽快转运至有PCI条件的中心，在溶栓后3~24小时常规行冠脉造影检查(必要时可提前)，无论血流如何，只要狭窄<70％，或者50~70％伴不稳定征象(血栓，溃疡，自发夹层);

　　则行PCI治疗，只要技术允许，置入支架。此类患者接受溶栓是因为客观上无条件行直接PCI(包括不能及时转运)或相对延误过久，而并非在等待直接PCI前主动常规应用半量或全量溶栓药(易化PCI)，溶栓到介入时间间隔均大，大于2~3小时，并非溶栓后即刻行PCI (即刻/易化PCI)，不等同于易化PCI，也不等同于早年的即刻PCI 。

　　Transfer AMI、CARESS-in-AMI以及GRACIA 2等研究结果均提示，该治疗方案有着较好的临床获益，而出血事件并无明显增加，这对预计存在转运延误的边远地区STEMI患者的再灌注治疗有较大意义。

　　四、特殊病变情况与治疗决策的选择

　　STEMI的急诊冠脉造影，除了常规病变常规处理之外，常常可以遇到一些特殊病变及临床情况，现归类如下：

　　1、重度血栓负荷病变 包括自身粗大冠脉血管病变、较大脂质池软斑块破裂病变、发病时间较长病变(大于6~12小时)、支架内血栓形成病变、以及移植桥血管血栓形成性病变，是无/慢血流现象的主要原因。

　　治疗上首先要强调强化的抗栓(积极GPI应用)治疗与抗炎钝化斑块治疗(他汀类药物应用)，PCI操作时要积极血栓抽吸导管应用，在血栓抽吸后或球囊扩张后血流恢复TIMI 3级血流，如果残余狭窄小于30~50％，支架植入不要过于积极，支架植入后亦尽量不进行高压后扩张，以尽量减少无/慢血流现象发生;

　　反之，如果反复血栓抽吸后或球囊扩张后血流恢复达不到TIMI 2~3级血流，则应当机立断停止进一步操作，强化抗栓7~10日择期冠脉造影，必要时PCI干预，尤其对于发病时间较长病变(大于6~12小时)与移植桥血管闭塞病变。另外，支架内血栓形成病变尽量在IVUS或OCT指导选用支架，大隐静脉桥血管病变则多需要远端保护装置辅助。

　　2、急性左主干病变 有别于常规急诊PCI，AMI合并左主干完全闭塞病变以及左主干非完全闭塞病变，临床上多表现为广泛前壁心肌梗死或广泛导联ST段压低的NSTEMI，病人往往合并心源性休克体征与症状，尤其对于没有侧支循环的病人，治疗上强调在PCI干预前、甚至在冠脉造影前先行IABP辅助;

　　PCI时，在导丝或球囊通过病变，血流再通时往往会发生强烈的再灌注反应，包括室颤、室速、强烈的胸痛、或急性左心衰发作，应该积极应用各种药物和器械，如GPI、血栓抽吸导管、以小球囊适当控制前向血流量半小时左右后，再置入支架，从而减少再灌注损伤。PCI术后还需积极无创呼吸机应用以及警惕应激性溃疡发生，积极PPI类制剂应用、控制感染和心衰。才能获得最好的临床结果。

　　3、合并CTO或多支血管病变 病人多存在陈旧性心肌梗死、糖尿病或多次PCI史，部分病人合并心源性休克体征与症状，基础心功能往往较差，治疗上亦需积极IABP辅助，如果病人拒绝CABG治疗，或术者认为病变需要急诊PCI治疗;

　　治疗上有三种策略：单个血管干预策略(Single-vessel PCI， culprit-only PCI)、多个血管干预策略(Multi-vessel PCI， onetime PCI， complete PCI)、以及分步干预(Staged PCI)策略。

　　根据APEX-AMI研究、HORIZONS - AMI研究以及荟萃分析结果，目前指南建议原则上只干预梗死相关血管，但是部分非CTO的多支血管病变，在

　　① 靶血管判断困难时;

　　② 有多支梗死相关血管且患者有心源性休克并且非靶血管有极严重狭窄病变时;以及

　　③ 部分血流动力学稳定的STEMI患者急诊PCI时;进行多个血管干预策略是可行的，尤其斑块不稳定、有破溃的可能的非靶血管，但需具备非常丰富的介入治疗经验，且在充分的抗栓基础和冠脉病变并不复杂的前提下。

　　4、无明显狭窄病变 多为冠脉严重而持续的痉挛或血栓形成后自溶所致，为低危病变，药物保守治疗即可。

　　5、特殊患者人群 包括高龄、低体重、存在活动消化性溃疡、合并晚期恶性肿瘤或其它易出血性疾患，或弥漫复杂性冠脉病变拒绝CABG手术者，此时需要充分评估支架植入后长期应用双联抗血小板药物(DAPT)时的抗栓疗效与出血风险的平衡。

　　合理的做法应该是首先对患者进行危险分层，包括血栓事件的危险分层和出血风险的评估。血栓事件低危而出血风险高危，则DAPT时间可相对缩短，对普拉格雷或替卡格雷这些新型抗血小板药物的应用亦需谨慎;血栓事件低危而出血风险亦低危，从减少缺血事件上考虑，还是建议DAPT治疗12月，此后终生单药抗血小板治疗;

　　血栓事件高危而出血风险低危，则要重视PCI术前的实验室检测结果，警惕临床抗血小板药物抵抗的发生，积极应用高剂量氯吡格雷或新型抗血小板药物，并适当延长DAPT时间，以尽量减少血栓事件发生;血栓事件和出血风险均高危者，则应慎重选择治疗策略，尽量采取非介入干预策略，或至少不采取复杂、高危术式的介入治疗，包括强调金属裸支架的应用，以减少对抗血小板药物用量和时程的依赖，以尽量减少出血并发症。

　　五、总结与建议

　　1、患者发病时间2~ 3 小时以内，则溶栓治疗与急诊PCI疗效相近，若溶栓治疗可立即开始，而介入治疗时间需延迟(D2B时间< 90 分)或不具备马上介入治疗的条件时，应立即开始溶栓治疗，不论溶栓成功与否，溶栓3小时后行冠脉造影检查，必要时PCI治疗。

　　2、若医院有熟练的PCI中心，术者经验丰富、团队配合默契，D2B时间可在90 分内完成;或高危患者，如K illip RⅢ级或心源性休克，或有溶栓禁忌者，尤其发病时间< 3 ~6小时，以及诊断不明确者，应首选急诊介入性诊治。

　　3、对于发病时间大于12小时以上，仍然有缺血表现的病人，对在无介入治疗条件的医院就诊的高危患者应在有血液动力学支持的条件下转入有固定联系的介入治疗中心治疗。

　　4、AMI再灌注治疗不管是采取溶栓还是PCI，不管怎样进行PCI操作，其首要目的，是前向血流的尽早、持续、和充分的恢复。

　　5、PCI后的抗血小板治疗本身存在有效性和安全性的矛盾。对于一些高出血风险，但同时冠脉病变较复杂者，对于侵入性诊治的风险与获益评估上应更强调出血风险的发生情况。