急性心肌梗死后缺血性卒中

　　急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)后缺血性卒中为心肌梗死的并发症之一，缺血性卒中可与AMI同时或相继发生。二者有着许多共同危险因素，病理生理学过程也相似，常常同时罹患。随着医疗技术的进步，AMI患者存活率显著提高，其并发卒中的发生率和风险的资料有限。由于缺乏远期自然病程的可靠资料，因此最佳的治疗方案尚未确定。现就AMI后卒中的危险因素及相关研究进展做一综述。

　　1、AMI后缺血性卒中的流行病学

　　脑梗死是AMI最常见的心脏外并发症。AMI后卒中发生率的报道较少，也缺乏大规模的流行病学调查资料。以往研究显示，AMI后缺血性卒中发生率约为1.1％～2.0％，约1.5％的AMI患者在住院早期发生卒中，且发生率有逐年增高的趋势。1项汇总分析和1项大样本临床研究显示，AMI发病后1个月内的缺血性卒中发生率为1.2％，1年内的发生率为2％～2.14％。在无症状心肌梗死(尤其是伴有糖尿病)的患者中，缺血性卒中可能是急性心肌损害的最初症状。多数继发性脑栓塞发生在AMI后数天或数周内，其风险约在AMI发病后3～6个月内恢复至基线水平。美国的一项长达22年的研究显示，AMI发病后30d内卒中的平均发病率为22.6/1000，是正常人群的44倍之多;第31天至1年内的卒中发病率为1.6/1000，并随着时间的推移逐渐下降，但3年内仍为正常人群的2-3倍，3年后降至正常人群水平。心肌梗死后卒中会显著增高AMI患者的死亡风险，住院初期并发卒中患者的死亡风险高于其他AMI患者。

　　单因素分析显示，高龄、女性、高血压、糖尿病、心房颤动、Killip分级和既往卒中史均与AMI后卒中相关，而肌酸激酶峰值水平、Q波改变和ST段抬高与AMI后卒中无关。多变量分析显示，AMI后卒中的独立危险因素包括高龄[优势比(oddsratio，OR)1.04，95％可信区间(confidence interval，CI)1.03～1.05 ]、既往卒中史(OR 2.07，95％CI1.44～2.97])、糖尿病(OR1.68，95％CI1.27～2.20])，而有关心肌梗死面积、部位和严重程度与AMI后卒中相关性的研究结论却不一致。

　　全身炎症反应同样会增高AMI并发脑梗死的风险。有研究显示，在AMI出院患者中，卒中发病与慢性心房颤动、高龄、既往心肌梗死史、前壁梗死、天冬氨酸转氨酶水平升高4倍以上、慢性肾功能衰竭和既往卒中史有关。并发慢性心房颤动的AMI患者的卒中发生率为对照组的5倍。

　　2、AMI后缺血性卒中的病理学机制

　　2.1 AMI的发病部位与卒中

　　AMI后脑栓塞的总体风险约为1％-6％，其中以大面积前壁心肌梗死的风险最高，而下壁心肌梗死患者的血栓栓塞事件发生率低于1％。国外研究显示，76％的AMI后缺血性卒中发生于前壁心肌梗死患者。该区存在主动脉弓一颈动脉窦压力感受器，当发生前壁心肌梗死尤其是病变位于左侧时，病理反射经主动脉弓一颈动脉窦压力感受器传导至颅内延髓孤束核，引起颅内血管持续性痉挛，进而造成脑组织缺氧水肿和血流减慢，在此过程中易于发生血栓形成。

　　2.2 心内附壁血栓形成和脱落

　　栓塞反映了急性心肌损伤和心脏的不稳定性。栓塞常继发于心室功能障碍、心室内血栓形成或凝血级联反应。附壁血栓形成与AMI后心室重塑有关，如室壁节段性运动异常、室壁瘤、室间隔缺损、心房颤动、陈旧性大面积心肌梗死等。AMI后室壁节段性运动异常使心脏不同部位起搏节律点自律性增强。心房颤动和室壁节段性运动异常是形成左心室附壁血栓的主要因素。Bilge等认为，即使AMI发病后仍然维持窦性心律，也有附壁血栓形成的可能。这种附壁血栓(即室壁瘤)多发生于心尖部，真性室壁瘤的发生率占心肌梗死的22％。附壁血栓脱落和室壁瘤破裂即可导致栓塞。Kelly等的研究表明，心内血栓形成和脱落是AMI后缺血性卒中的独立危险因素，早年Vaitkus和Barnathan进行的汇总分析也支持此观点。约3％的AMI患者在发病4周内发生脑栓塞，为心源性脑栓塞的常见原因之一，占所有心源性栓塞的15％。既往研究表明，无心肌梗死史的患者左心室附壁血栓发生率为1.5％，而有心肌梗死史者高达28％-34％。附壁血栓形成和脱落在多年以前已被认识和论证，但这仅仅是多个易患因素中的一个。

　　2.3 动脉粥样硬化与低灌注

　　动脉粥样硬化是心脑血管病的共同危险因素。动脉粥样硬化使血管内膜表面变得粗糙，斑块性质松散和溃疡形成是心、脑相继或同时出现梗死的重要机制。一些患者在AMI后发生卒中并非源自心源性栓塞，而是动脉一动脉栓塞所致。除作为栓子来源之外，严重动脉粥样硬化还会造成血管重度狭窄或闭塞，导致低灌注进而引起缺血。这种低灌注能加重栓塞造成的损害效应，灌注相对正常的患者在栓塞后可能无症状，而低血流状态的患者则因灌注不能迅速恢复而出现症状。

　　AMI可导致心源性休克和心功能不全，进而在原有脑血管狭窄的基础上发生脑缺血和灌注不足，若血管壁存在易损斑块，则在AMI后由于血流动力学改变导致动脉源性脑栓塞。一项汇总分析显示，左心功能不全、射血分数降低以及心力衰竭等事件可造成脑血流灌注不足，是心肌梗死后卒中的危险因素。

　　AMI(尤其是下壁和右心室心肌梗死)可因疼痛、大量出汗、恶心呕吐等导致体液大量丢失和血容量不足，进而减少心输出量。在治疗过程中有些药物对血压影响较大，如硝酸甘油、β受体阻滞药和吗啡等均可导致血压下降。血管再通术也可诱发一过性心功能下降，以迷走神经调节占主导，造成血管扩张、血压降低和血流缓慢。上述因素均会导致脑灌注不足，同时合并上述多种危险因素的AMI患者并发脑梗死的风险显著增高。

　　2.4 AMI的治疗与卒中

　　在AMI急性期，血压的监测和合理控制极为重要，应注意防止血压过低导致脑灌注不足。对于合并低血压(<110/70 mm Hg，1mmHg=0.133 kPa)的AMI患者，为防止并发缺血性卒中，可应用小剂量升压药改善脑血液循环和提高脑灌注压。将收缩压维持在140～150 mmHg并不会引起神经功能损害，而且对心脏功能影响最小。

　　溶栓治疗和经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)对于挽救濒死心肌和缩小梗死面积有益，并可增加外周供血，降低心律失常发生率和防止室壁瘤形成。符合条件的患者应积极恢复冠状动脉血流，以及时纠正低灌注、心力衰竭、恶性心律失常的发生以及心脏各种功能的恢复，进而保证脑血流供应。但是，对于存在心房颤动等附壁血栓形成高危因素的患者是否应接受溶栓和有创性治疗仍有争议，因为附壁血栓在溶栓或有创性治疗后有可能脱落导致脑栓塞。

　　AMI患者心内附壁血栓形成的发生率为45.0％，抗凝治疗可显著减少心室内血栓形成，并可预防梗死进一步发展、再梗死和缺血性卒中。对于AMI患者而言，延长抗凝时间可使3年内卒中发病风险降低40％，但出血风险相对增高。2008年ACC/AHA/ESC心房颤动处理指南建议，对于AMI后伴有左心室功能障碍、广泛心室壁运动障碍或有证据显示左心室附壁血栓形成的患者，均至少给予抗凝治疗3个月。对于有抗凝治疗禁忌证的AMI患者，给予抗血小板治疗也明确有效，可显著降低住院期间的卒中发生率。

　　3、AMI后缺血性卒中的影像学

　　AMI后卒中的表现与普通卒中并无明显差异。如果AMI与脑梗死同时或相继发生，由于前者存在自主神经功能紊乱，也可出现头晕、一过性晕厥、恶心、呕吐、呃逆、肩手综合征等表现，有时不易与脑干卒中相鉴别。

　　影像学检查可明确AMI后脑梗死的诊断。对于栓塞机制所致脑梗死，超声心动图可发现心室内血栓或附壁血栓，经食管超声心动图对附壁血栓的检出率优于经胸壁超声心动图，尤其是对左心房结构的显示，可预测其并发栓塞的风险。栓塞性病灶常为多发性，依栓子大小、血管状态和血流速度的不同，梗死灶大小不一(图1A);由于栓子易于碎裂而使血管再通以及因心肌梗死后常常进行抗栓治疗，因此出血性梗死较为多见(图1B)。AMI后过度降压、脱水或合并心源性休克可导致脑低灌注，从而在原有脑动脉狭窄基础上造成分水岭梗死，可表现为前、后分水岭和皮质下分水岭梗死(图1C)。如病情允许，可行经颅多普勒(transcranial Doppler，TCD)、磁共振血管造影、CT血管造影评价血管狭窄程度和部位，也可检测动脉粥样硬化斑块性质以及追踪血流中的微栓子信号。AMI后血液黏滞度增高和炎性介质分泌增多，可导致原有脑动脉粥样硬化斑块基础上的原位血栓形成，可累及前、后循环，但以颈内动脉系统多见，且多呈进展性，预后通常较差。

　　图1 AMI后卒中的影像学表现

　　A：心源性卒中的多发性梗死病灶;B：心源性卒中抗凝治疗后的出血性转化：C：分水岭梗死

　　4、AMI后缺血性卒中的防治

　　AMI与卒中有着共同的危险因素和病理生理学基础，因此在治疗AMI的同时应重视卒中的预防。控制AMI并发缺血性卒中的危险因素，包括合理控制血压、抗动脉粥样硬化、调控血脂、血糖等;积极治疗心脏疾病，包括抗栓、控制心室率、转复心律、改善心功能。一旦发生脑梗死，应注意兼顾脑部并发症和原发病的治疗，在治疗脑梗死时应注意对AMI治疗的影响。此外，控制发热、感染等其他并发症也很重要。

　　5、结语

　　AMI后一旦并发缺血性卒中，患者预后通常更差，其病死率高于单纯AMI患者的2倍，6个月内的病死率高达27％。因此，应重视AMI患者的卒中预防。不过，目前国内外相关临床研究较少，更缺乏大规模临床试验。