探讨综合介入法治疗下肢深静脉血栓形成的临床应用价值。方法: 73例下肢深静脉血栓形成患者随机分为A、B两组，B组用下腔静脉滤器置入+血管内接触溶栓治疗;A组用下腔静脉滤器置入+血管内接触溶栓+碎栓+PTA治疗。结果: B组 总有效率为57.89％(22/38)，其中治愈率0％，显效率21.05％(8/38)，好转率36.84％(14/38);

　　B组总有效率为100％(35/35)，其中治愈率54.29％(19/35)，显效率40％(14/35)，好转率5.71％(2/35)。两组比较有显著性差异，A组总有效率明显优于A组。无严重并发症发生。结论: 综合介入法治疗下肢深静脉血栓形成是安全有效的方法 。

　　下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis,简称DVT)，为临床常见严重危害人类健康的一种血管性疾病，如何治疗下肢DVT，目前仍无统一的方法。介入治疗已成为该疾病的主要治疗方法之一[1-3]。但是该病如果仅用单一的经导管血管内溶栓治疗疗效欠佳。我们对35例患者行血管内综合介入治疗达到较好的效果，现报告如下。

　　1、资料与方法

　　1.1 临床资料：73例患者，男28例，女45例，年龄24~71岁。病史1~30d，平均11d。术前全部经Doppler超声检查或下肢静脉造影确诊(图1)。其中患侧为左下肢者39例，右侧者34例。73例患者随机分为A、B两组，B组38例，A组35例。

　　1.2 方法

　　1.2.1 分组治疗方法 B组：下腔静脉滤器置入+血管内接触溶栓，A组：下腔静脉滤器置入+血管内接触溶栓+碎栓术+球囊成型术(PTA)。

　　1.2.2 下腔静脉滤器置入：73例病人术前均经健侧股静脉途径置入永久性下腔静脉滤器。

　　1.2.3 血管内接触溶栓：滤器成功释放后，撤除滤器释放系统，再经导管鞘送入导丝和5FCobra导管，将导管送到血栓处。造影，明确病变及导管位置后，先注入3000U肝素钠，再缓慢推注尿激酶，每次20~40万U溶入50ml生理盐水，缓慢推注20分钟左右，后造影观察血管再通情况，直至血栓溶解或尿激酶总量达150万U为止。73例病人均行血管内接触溶栓。

　　1.2.4 碎栓术 ：在溶栓同时，用J头导丝和导管在血栓处反复抽送尽量将血栓捣碎。共32例行碎栓术。

　　1.2.5 球囊成型术(PTA)：本组在完成上述治疗后，如果血栓仍较大或血管仍较狭窄，则引入直径8~10mm球囊行PTA。共12例行PTA治疗。全部病人未行内支架治疗。

　　1.2.6 术后处理：术后拔除导管，1.2.7 加压包扎。全部病人继续经患侧足部静脉应用尿激酶3天。每天1次，1.2.8 每次60万1.2.9 U。以后继续用肝素或低分子肝素钠7天。出院后改用口服1.2.10 抗凝药肠溶阿司匹林(每天100mg)维持3~6个月。

　　1.3 疗效评价标准：

　　1.3.1 参照动脉标准

　　(1)治愈：血管完全再通：管腔残留狭窄<30％，临床症状体征消失;

　　(2)显效：血管部分再通：管腔残留狭窄<70％，但>30％，临床症状体征大部消失;

　　(3)好转：闭塞管腔开通但残留狭窄>70％或阻塞段部分开通、侧枝循环较前明显增多，临床症状体症好转。

　　(4)无效：未达上述标准。有效=治愈+显效+好转。

　　1.3.2 统计学处理方法：两组间比较采用t检验，显著性水平取p<0.01

　　2、结果

　　临床效果见表1。血管再通率B组为57.89％(22/38)，B组为100％。其中血管完全再通B组为0，A组为54.29％(19/35);血管部分再通B组为21.05％(8/38)，A组为 40％(14/35)。两组患者除有部分出现穿刺点血肿外，均无颅内出血、肺栓塞等严重并发症发生。

　　表1 AB两组下肢DVT不同疗效比较

　　组 总数 治愈(％) 显效(％) 好转(％) 有效(％) 无效(％)

　　A 35 19(54.29) 14(40) 2(5.71) 35(100) 0

　　B 38 0 8(21.05) 14(36.84) 22(57.89) 16(42.11)

　　AB两组有效率比较p<0.01

　　3、讨论

　　下肢深静脉血栓形成(DVT)的危害日益被人们所认识，除了导致肺栓塞外，下肢DVT本身的长期预后亦令人担忧，严重影响患者的日常生活和劳动。因此对下肢DVT进行有效治疗是必要的。随着介入技术的广泛应用，直接导管接触溶栓已逐渐被接受，其疗效明显优于全身静脉溶栓治疗。

　　Mewissen等报道采用导管直接溶栓治疗下肢DVT，疗效肯定。Grossman等报道下肢DVT病程>4周者，直接导管接触溶栓治疗有效率达60％。但如何进一步提高治疗效果，仍是目前医生和病人所追求的目标。一般认为，在自然病程中，新鲜血栓形成2-3d后开始机化，约10-12d后完成机化。

　　造成血管闭塞的血栓部位不是1次形成，而是在不同时间，不同状态下反复形成，是一个慢性过程。因此这些血栓多为混合血栓，由新鲜、未机化、完全机化的血栓共同组成。对这些血栓形成者，病变阻塞段较长，单一血管内溶栓总体效果不理想。

　　唐都宽 等采用溶栓+血栓抽吸+PTA+支架治疗，取得了满意的疗效。我们采取了综合介入疗法治疗35例患者，总有效率达100％，明显高于单纯溶栓组。从本组结果可看出，在血管内溶栓的基础上再增加碎栓术和PTA，其血管再通率明显增高，组间比较差异有显著性意义(P<0.01。说明综合介入法治疗下肢深静脉血栓可明显提高治疗效果。

　　3.2 综合介入法治疗下肢深静脉血栓的次序问题

　　下肢深静脉血栓的治疗采用综合介入法能够取得满意的疗效，但是各种治疗方法的先后次序也十分重要。我们的体会是采用以下次序。a首先是滤器置入术。多数学者认为对于急性或慢性期急性加重，造影确诊为血栓形成，且为较长的、游离的下肢深静脉血栓，应尽快置入下腔静脉滤器以预防致死性肺栓塞的发生。

　　本组73例患者治疗前均置入下腔静脉滤器，结果无一例病人发生肺栓塞。置入下腔静脉滤器可有效阻止溶栓时脱落的血栓以及碎栓时捣碎的血栓随血流进入心脏，因此术前置入下腔静脉滤器是必要的。b 溶栓治疗。置入下腔静脉滤器后立即进行溶栓。c 碎栓治疗。在进行溶栓的同时进行碎栓，可加速血栓溶解、破裂，使阻塞血管再通。

　　d 血管内成型术(PTA)。对于那些经溶栓、碎栓后血管再通仍不理想的患者即行PTA，这样可进一步使血管再通。

　　3.3 继续行溶栓、抗凝治疗。病人返回病房后在检测出凝血指3.4 标3.5 的前提下，3.6 继续行溶栓3天抗凝治疗3~6个月。可促进血栓进一步溶解，同3.7 时预防血栓再形成，3.8 提高远期效果。

　　总之，运用置入下腔静脉滤器、血管内溶栓、碎栓、血管内成型 术综合介入治疗下肢深静脉血栓形成是安全有效的方法。至于远期疗效和复发问题，我们没有观察随访，仍需进一步研究。