颌骨放射性骨坏死（osteoradionecrosisofjaws，ORNJ）是头颈部肿瘤放疗术后的严重并发症，由Regaud于1922年首次报道，该疾病主要表现为颌骨深部疼痛或麻木感，口内长期不愈合溃疡及死骨暴露，继发感染可有颌周组织炎症、口内外瘘管形成、张口受限、吞咽语言困难等表现，严重者出现病理性骨折引起咬合关系紊乱，严重影响患者生活质量。ORNJ中以下颌骨最为常见，现报道今年我科收治的两例鼻咽癌放疗10年后出现下颌骨放射性骨坏死病例：

　　病例资料

　　1、患者男性，68岁，因左下颌疼痛溢脓3个月于2012年03月25日入院；19年前因鼻咽癌在外院行放射治疗，放射范围为头颈部，放射剂量不详。入院前2个月在当地医院拔除一颗左下颌磨牙，到医院就诊时拔牙窝一直未愈合，在当地医院应用抗生素效果不佳。

　　入院查体一般状况可，左侧咬肌区、双侧颈部软组织质地较硬、无弹性，皮肤颜色发暗，左侧下颌第二磨牙拔牙窝未愈合，内有少量脓性分泌物，探诊骨面粗糙不平，全口曲面断层片示左侧颏孔后缘至下颌角骨质模糊，骨小梁排列紊乱。诊断为左侧下颌骨放射性骨坏死。

　　治疗：下颌骨部分切除带血管蒂髂骨瓣修复重建术，术中截除病变组织并扩大到有渗血的骨组织，用旋髂深动脉、静脉吻合左侧面动、静脉。术后切口内有无菌性坏死软组织及分泌物渗出，换药41天伤口Ⅱ期愈合。术后2个月颌骨三维重建如图2所示。

　　2、患者女性，57岁，主诉因右后牙区疼痛伴流脓3个月于2012年08月06日入院。16年前因鼻咽癌在外院行放射治疗，放射范围为头颈部，放射剂量不详，患者9年前因“下颌骨放射性骨髓炎”在当地医院先后两次行下颌骨刮治术，术后左侧下颌体病理性骨折并用重建板固定至今未愈合（如图3所示2012年05月拍摄）。

　　入院查体一般状况可，右侧腮腺咬肌区皮肤颜色发暗，质地较硬、弹性差，颞颌关节动度明显减弱，右侧磨牙后区有一瘘管伴有脓液流出，探查骨面粗糙不平，张口度约1.0cm，颌骨CT示：右侧下颌体呈蜂窝状改变，喙突消失，左侧下颌体骨折未愈合且有重建板固定。

　　诊断为下颌骨放射性骨坏死、左侧下颌体病理性骨折并不愈合。治疗：下颌骨部分切除术。术后效果可。

　　讨论

　　颌骨放射性骨坏死是放疗后较为严重的并发症之一，是由于射线引起的复杂的代谢障碍和自身平衡机制紊乱造成的。骨细胞和微血管减少及组织低氧的“三低”学说是目前普遍认同的观点。

　　下颌骨最为常见，可能是因为咀嚼时下颌骨较为紧张，易发生微骨折，正常情况下可自行修复，但受照射后修复功能减弱，微骨折难以愈合可发展为骨坏死及病理性骨折。下颌骨放射性骨坏死是一种临床上并不少见的严重的放疗晚期并发症，目前对它的病因还存在一些争议。先进的影像技术有助于对它的早期诊断，针对性的预防措施有助于减少它的发生。放射性颌骨骨髓炎一旦发生很难用保守治疗法治愈，目前外科手术仍病主要的有效治疗方法。

　　手术治疗包括根治性死骨切除术或半下颌骨切除术，只要情况许可，尽可能行微血管游离骨瓣重建术。手术适应症是伴难以忍受疼痛的广泛性下颌骨放射性骨坏死、严重的牙关紧闭、多发的分泌性瘘管、大面积的死骨暴露等，对于哪些患者采用何种治疗措施，目前尚无统一标准。

　　病例1患者因为需要恢复下颌骨连续性及功能给予行下颌骨部分切除带血管蒂髂骨瓣修复重建术；病例2由于患者本人不接受带血管蒂髂骨（腓骨）瓣修复重建术，故给予下颌骨部分切除术，术后均取得满意效果。颌骨放射性骨坏死常伴有放射性软组织的坏死，病例1中患者术后切口内有无菌性坏死软组织及分泌物渗出，换药41天伤口Ⅱ期愈合。病例2中患者诉9年前左侧颌下区切口行下颌骨刮治+重建板固定术后亦出现切口内有无菌性坏死组织即分泌物渗出，经换药40余天手术切口Ⅱ期愈合。

　　近来，有研究者提出新的假说，认为颌骨放射性骨坏死的发生是由于放射引起的纤维萎缩机制，包括自由基的形成、内皮功能障碍、炎症、微血管血栓形成、纤维化和组织改建，最终导致软组织和骨组织的坏死，也有一些新的研究发现，颌骨放射性骨坏死发生的原因主要是射线对成骨细胞核破骨细胞的直接损伤，而不是仅仅由于局部血供障碍引起的继发感染，该研究认为，正常骨组织内，成骨细胞和破骨细胞维持一个动态平衡，放疗引起的细胞损伤，特别是破骨细胞的损伤打破了骨代谢的平衡，最终造成颌骨放射性骨坏死的产生，而血管损伤发生在细胞损伤之后，它能加重颌骨放射性骨坏死的程度并加速其发展。病例2中患者左侧下颌体病理性骨折9年至今一直未愈合是对此研究的很好诠释。

　　综上所述，下颌骨放射性骨坏死是头颈部恶性肿瘤综合治疗最严重的并发症之一，其发病机制尚不明确。合理的放疗方案、有针对性的预防措施，以及对其发病机制的进一步研究，仍将是今后努力的方向。