一、概述：

　　脊柱关节炎（SpA），既往又称血清阴性脊柱关节病或脊柱关节病，是一组慢性炎症性风湿性疾病。包括：强直性脊柱炎（AS），反应性关节炎（ReA），银屑病关节炎（PsA），炎症性肠病性关节炎（IBD），未分化脊柱关节炎和幼年慢性关节炎。该类疾病常在中青年发病，除银屑病关节炎发病无性别差异外，其他几种疾病男性均多于女性。广东省第二人民医院风湿免疫科郭欣脊柱关节炎与HLA-B27基因有很强的相关性。

　　二、临床表现：

　　1、中轴受累：脊柱关节炎中强直性脊柱炎和银屑病关节炎脊柱型以中轴受累为主，主要表现为：

　　（1）交替性臀部疼痛，先是一侧臀部疼痛起病，逐渐交替性臀部疼痛。

　　（2）炎性腰背痛：常隐匿性起病，起始部位位于腰臀部区域，渐向背部发展，常后半夜明显，并伴僵硬感，可致夜间翻身困难，需活动后改善。炎性腰背痛是强直性脊柱炎最具标志性的特点之一。下列5项提示炎性腰背痛，包括：①活动后症状改善；②夜间痛；③隐匿性起病；④40岁以前发病；⑤休息后症状无改善。如果患者慢性腰背痛>3个月，并且符合上面5条中的至少4条，即考虑为炎性腰背痛。

　　（3）前胸壁疼痛，重者可有胸锁关节肿胀，炎症发展可导致胸廓活动度下降。

　　（4）脊柱强直：晚期会出现脊柱强直，广泛韧带骨赘形成，呈典型的“竹节状脊柱”。银屑病关节炎脊柱病型常表现为不对称的韧带骨赘形成，椎旁骨化，特点是相邻椎体中部之间韧带骨化形成骨桥，并呈不对称分布。

　　2、外周关节受炎：外周关节受炎也是脊柱关节炎的常见表现。包括肩、肘、髋、膝、踝、腕及手足小关节，很多脊柱关节炎患者先出现外周关节肿痛，数年后才出现腰背痛症状。强直性脊柱炎外周关节炎特点为：下肢关节（膝、踝关节）多于上肢关节、单/寡关节受累多于多关节受累、不对称多于对称，除髋关节以外，膝和其他关节的关节炎或关节痛症状多为间歇性的，临床症状较轻，X线检查很少发现骨质破坏的影像学证据。银屑病关节炎可累及手远端指间关节，出现骨质侵蚀、破坏。

　　3、附着点炎：附着点炎是脊柱关节炎的特征性病变。附着点炎见于滑囊和韧带附着处，也可见于椎间盘、肋椎关节和肋横突关节，表现为相应部位的局部肿痛。常见部位有足跟部（包括跟底或跟腱部位）、膝关节周边的局部肿痛、坐骨结节、髂前上嵴、耻骨联合以及肋骨软骨连接处。

　　4、皮肤、粘膜受累表现各异：如：

　　（1）银屑病皮疹。

　　（2）指甲病变：银屑病关节炎常见表现为顶针样凹陷。

　　（3）溢脓性皮肤角化病。

　　（4）结节性红斑。

　　（5）结膜炎。

　　（6）漩涡状龟头炎。

　　（7）口腔溃疡。

　　（8）肠炎。

　　5、其他表现：

　　（1）全身症状：低至中、高度发热、体重减轻，贫血和全身乏力亦较为常见。

　　（2）其他器官受累表现：色素膜炎是最常合并的眼部损害，心脏受累的常见表现包括心脏瓣膜功能不全（主动脉瓣和二尖瓣反流）、不同程度的心脏传导系统功能异常和左心室功能不全。胸廓扩张受限。肺胸膜受累常见的是双上肺的纤维化病变。进展期的强直性脊柱炎可出现脊柱骨折。

　　三、辅助检查：

　　1、实验室检查：强直性脊柱炎患者中HLA-B27阳性率为90％~95％，但HLA-B27检测不能作为诊断依据。活动期血沉（ESR）增快，C反应蛋白（CRP）增高、血小板增多及轻度贫血。类风湿因子（RF）阴性和免疫球蛋白轻度升高。

　　2、影像学检查：X线、CT、MRI：X线表现对强直性脊柱炎具有诊断意义。X线片骶髂关节炎的病变程度分为5级：0级为正常；Ⅰ级可疑；Ⅱ级有轻度骶髂关节炎；Ⅲ级有中度骶髂关节炎；Ⅳ级为关节融合强直。临床可疑，X线片未显示明确或Ⅱ级以下的双侧骶髂关节炎改变者，应该采用CT检查。磁共振成像技术（MRI）对于骶髂关节炎症以及脊柱炎症的判断价值要优于CT，MRI检查能显示强直性脊柱炎骶髂关节炎0级病变，通过观察强直性脊柱炎骶髂关节滑膜软骨和关节面下骨的形态和信号改变，早期发现和诊断强直性脊柱炎，MRI显示骨髓水肿是金标准。

　　对于早期骶髂关节病变，通常采用高分辨率CT或MRI扫描，可同时行胸腰椎MRI检查。强直性脊柱炎脊柱的X线片表现有椎体骨质疏松和方形变，椎小关节模糊，椎旁韧带钙化以及骨桥形成，晚期呈竹节样改变；耻骨联合、坐骨结节和肌腱附着点（如跟骨）的骨质糜烂，伴邻近骨质的反应性硬化及绒毛状改变，新骨形成，是附着点炎的放射学表现。

　　3、肌肉骨骼超声：肌肉骨骼超声在脊柱关节炎肌腱端炎、滑膜炎、滑囊炎及囊肿、骨与软骨病变等方面的判断，以及对脊柱关节炎疾病活动性、预后及治疗效果等方面的评估有独特的优势。

　　四、诊断：

　　1、1991年欧洲脊柱关节病研究小组（ESSG）提出了脊柱关节炎的ESSG分类标准：炎性脊柱痛或滑膜炎（非对称性或下肢关节为主）加上以下至少1项：阳性家族史；银屑病；炎性肠病；尿道炎、宫颈炎或急性腹泻；交替性臀区痛；肌腱附着点炎；骶髂关节炎。

　　2、2009年脊柱关节炎国际评价协会（ASAS）提出脊柱关节炎的分类标准：中轴脊柱关节炎ASAS分类标准（适用于慢性腰背痛的患者，发病年龄小于45岁）：影像学骶髂关节炎加上至少1条脊柱关节炎的特点或HLA-B27阳性加上至少2条其他的脊柱关节炎的特点。脊柱关节炎的特点：炎性腰背痛；关节炎；跟腱炎；色素膜炎；趾炎；银屑病；克罗恩病/结肠炎；NSAIDS治疗有效；脊柱关节炎家族史；HLA-B27阳性；CRP升高；影像学骶髂关节炎：MRI显示的活动性（急性）炎症，高度提示与脊柱关节炎相关的骶髂关节炎；X线显示符合修订的纽约标准的明确的骶髂关节炎。

      外周脊柱关节炎的ASAS分类标准（适用于慢性腰背痛的患者，发病年龄小于45岁）：关节炎或肌腱端炎或指（趾）炎加≥1项下列临床特征：葡萄膜炎、银屑病、克罗恩病/溃疡性结肠炎、前驱感染、HLA-B27（+）、骶髂关节影像学改变（X线或MRI）；或加下列至少两项（其他的）特征：关节炎、附着点炎、指/趾炎、既往炎性背痛病史、脊柱关节炎家族史。

　　五、鉴别诊断

　　1、类风湿关节炎；

　　2、痛风性关节炎；

　　3、非特异性腰背痛：包括腰肌劳损、腰肌痉挛、脊柱骨关节炎、寒冷刺激性腰痛等；

　　4、腰椎椎间盘脱出；

　　5、髂骨致密性骨炎；

　　6、弥漫性特发性骨肥厚（DISH）；

　　7、脊柱感染（布氏杆菌病、结核）和肿瘤。

　　六、治疗：强直性脊柱炎的治疗目标：症状和体征的改善；功能的改善；结构损伤的改善；生活质量的改善；社会经济学因素的改善。强直性脊柱炎的达标治疗：包括临床缓解；控制炎症；延缓结构损伤；功能恢复和关节外表现缓解。

　　强直性脊柱炎疾病活动指数（ASDAS）：（包括5项）背痛的总体评价、患者的总体评价、外周关节疼痛/肿胀的总体评价、晨僵持续时间、C-反应蛋白或血沉。其首要目标为临床缓解。临床缓解指ASDAS<1.3；低-中度疾病活动1.3QASDAS<2.1；高度疾病活动2.1QASDASQ3.5；非常高度疾病活动>3.5。

　　治疗方法：

　　1、非药物治疗：疾病知识教育，康复锻炼，物理疗法，戒烟。

　　2、一般药物治疗：

　　（1）非甾体类抗炎药（NSAIDs）：NSAIDs可改善腰髋背部疼痛和发僵，减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围，无论早期或晚期脊柱关节炎的症状治疗都是首选。本类药物有抗炎、止痛作用，应足量、足疗程应用。强直性脊柱炎大多夜间疼痛明显，因此睡前应用疗效最为理想。不良反应中较多的是胃肠不适，少数可引起溃疡；其他较少见的有头痛、头晕，肝、肾损伤，血细胞减少，水肿，高血压及过敏反应等。每例患者根据具体情况选用一种抗炎药物。通常需要使用2个月左右，待症状完全控制后减少剂量，以最小有效量巩固一段时间，再考虑停药，过快停药容易引起症状反复。如一种药物治疗2~4周疗效不明显，应改用其他不同类别的抗炎药。用药过程中应始终注意监测药物不良反应并及时调整。

　　（2）糖皮质激素：伴发的外周关节炎，可行长效皮质激素关节腔注射。重复注射应间隔3~4周，一般不超过2~3次。激素长期口服治疗不仅不能阻止本病的发展，还会带来较多的不良反应，应避免。

　　（3）柳氮磺吡啶：可改善脊柱关节炎的关节疼痛、肿胀和僵硬，并可降低血清IgA水平及其他实验室活动性指标，适用于外周关节炎，并对并发的前色素膜炎有预防复发和减轻病变的作用。对脊柱关节炎的中轴关节病变的治疗作用及改善疾病预后的作用缺乏证据。本品的不良反应包括消化系症状、皮疹、血细胞减少、头痛、头晕以及男性精子减少及形态异常（停药多可恢复）。磺胺过敏者禁用。

　　（4）甲氨蝶呤（MTX）：对外周关节炎、腰背痛、发僵及虹膜炎等表现，以及ESR和CRP水平有改善作用，而对中轴关节的放射线病变无改善证据。口服或注射，每周1次。不良反应包括胃肠不适、肝损伤、肺间质炎症和纤维化、血细胞减少、脱发、头痛及头晕等，在用药前后应定期复查血常规、肝功能及其他有关项目。

　　（5）沙利度胺：难治性男性强直性脊柱炎沙利度胺疗效较好。但不良反应偏多，常见的有嗜睡、头晕、口渴、便秘、头皮屑增多，少见的不良反应有白细胞下降、肝酶升高、镜下血尿及指端麻刺感等，应严密观察，在用药初期应每2~4周查血和尿常规、肝肾功能。对长期用药者应定期做神经系统检查，以便及时发现可能出现的外周神经炎。妊娠期女性服用该药可导致胎儿呈短肢畸形（海豹胎），因此对于妊娠期女性以及近期拟生育的患者（包括男性）应禁用本药。该药容易引起困倦，适于晚间服用。

　　（6）来氟米特：对强直性脊柱炎的外周关节炎疗效较佳，对强直性脊柱炎其他症状，如：虹膜炎、发热等亦有改善作用，主要用于强直性脊柱炎的脊柱外表现的治疗。最常见副作用是肝功能损害，建议应用该药期间同时并用护肝药物，且用药初期应每2~4周查肝功能，以后每3~6个月复查1次。食欲减退、瘙痒性皮疹（常于用药较长一段时间出现）、体重下降等亦可在该药治疗过程中出现。

　　3、生物制剂治疗：抗TNF-α类生物制剂对脊柱关节炎具有很好的疗效。常用（a）依那西普：推荐用法为：50mg，皮下注射，每周1次或25mg，皮下注射，每周2次。国内市场上现有益赛普、强克和恩利三种制剂。（b）阿达木单抗（修美乐）：推荐用法为皮下注射40mg，每2周1次。（c）英夫利昔单抗（类克）：推荐用法为：5mg/kg，静脉滴注，首次注射后于第2、6周重复注射相同剂量，此后每隔6周注射相同剂量。

　　上述三种制剂均已被美国FDA和我国SFDA批准用于治疗强直性脊柱炎。该类药物有起效快（几小时到24小时）、疗效好的特点，大多数症状可迅速显着改善，一段时间后，身体功能及健康相关生活质量明显提高，可使一些新近出现的脊柱活动障碍得到恢复。其长期疗效及对中轴关节X线改变的影响尚待观察。在足量使用该类制剂2~3个月病情得到控制后，可以逐渐拉长用药间隔时间，同时并用NSAIDs和其他改善病情类抗风湿药，很多患者的病情不会出现明显复发。

　　TNF-α抑制剂的不良反应：可降低人体对结核菌的抵抗力，在使用前必须对患者进行有关结核感染的筛查，包括询问是否有结核病史、肺部影像学检查和结核菌素纯蛋白衍化物试验（PPD试验），有条件者可进行TB-SPOT检查。使用期间应避免和活动性结核病患者密切接触，如果患者出现提示结核感染的症状如持续性咳嗽、体重下降和发热要注意是否有结核感染。其他不良反应，包括注射部位皮肤反应、增加感染风险、使隐性感染患者病情活动或活动性乙型病毒性肝炎加重、使原有充血性心力衰竭加重以及个别患者出现神经脱髓鞘病变等，另外，少数患者对英夫利西单抗可能出现输液反应，建议首次使用该药时应密切观察。

　　4、关节镜治疗：关节镜切除滑膜组织可以有效地缓解脊柱关节炎难治性关节滑膜炎症。

　　5、外科治疗：强直性脊柱炎脊柱前屈或侧弯畸形严重导致明显生活障碍者，可考虑脊柱椎体截骨纠正畸形。髋关节间隙出现明显狭窄或股骨头坏死变形的患者，可考虑行人工全髋关节置换术。

　　6、心理治疗：强直性脊柱炎患者可出现焦虑、抑郁、恐惧等不良情绪，还有一些患者会出现疲劳、述情障碍等，应采用躯体治疗和心理治疗相结合的治疗方案，必要时可应用抗抑郁类药物。

　　七、预后：本病预后差异较大，有的患者病情反复持续进展，有的长期处于相对静止状态，可以正常工作和生活。发病年龄较小，髋关节受累较早，反复发作虹膜睫状体炎，诊断延迟，治疗不及时和不合理，以及不坚持长期功能锻炼者预后较差。