儿童尿路感染诊断新旧观点之争

　　多年以来，Jaskiewicz 和 Bachur 等先后在 Pediatrics 上发表了有关儿童发热的研究，他们认为婴幼儿尿路感染应引起足够重视，其严重性应同菌血症和脑膜炎一并视作「严重的细菌性感染」，这些研究在历史上具有里程碑式的意义。

　　然而，随着对尿路感染儿童长期预后更加深入的了解，有关预防尿路感染的问题也一直争议不断，最新的一些其他研究也对是否有必要积极诊断儿童尿路感染提出质疑。

　　如 2013 年 Newman 等对相关研究进行综述，分析了以下几个热点问题：婴幼儿尿路感染的发病率、进展为脓毒症的风险、尿路感染与肾脏瘢痕形成之间的相关性，以及后续预防尿路感染和可能形成的肾脏瘢痕是否能减轻潜在长期不良后遗症如高血压或肾衰竭的发生问题。

　　在不明原因发热的不足 18 个月大的婴幼儿中，尿路感染相对比较常见，文献报道比例约为 2％-7.5％。而尿路感染儿童中脓毒症的比例又有多大呢？

　　一项基于人群的调查显示，因尿路感染或肾盂肾炎发生脓毒症的比例为不足 1/20。其中，多数（超过 70％）是婴幼儿，约半数存在尿路异常。这些尿脓毒症病例的死亡率是 3.7％，显著低于儿童人群中其他病因导致的脓毒症比例。

　　积极治疗与远期不良结局相关与否之争

　　美国儿科学会（AAP）指南建议，确诊及疑似尿路感染儿童应尽早接受治疗，用以减少肾脏瘢痕的形成与继发性慢性肾脏病（CKD）的发生。然而，大量临床随机对照试验（RCT）和观察性研究已证实，予以治疗并不能减轻出现肾脏瘢痕。

　　值得注意的是，并非所有的相关研究结果都一致。一项前瞻性 RCT  对 287 名儿童进行研究发现，无论对尿路感染儿童在发热病程早期或晚期予以抗生素治疗与否，都有 30％ 出现了肾脏瘢痕。

　　相反，另一项针对 230 名首次因尿路感染发热儿童进行观察性研究发现，出现发热症状与开始治疗间延迟超过 4 天以上时间，会增加出现尿液返流和非尿液返流患儿肾脏出现瘢痕的比例。

　　从现有证据来看可明确的一点是，尿路感染的确与继发性肾脏瘢痕形成有关。然而，瘢痕形成是否一定会增加不良长期预后结局的发生风险呢（如高血压和 CKD）？两项 RCTs  和一项系统性回顾研究对该问题进行了探讨。

　　第 1 项 RCT  结果于 1996 年发表，该研究对 111 例尿路感染女性跟踪随访了平均 15 年时间。其结果显示，中重度肾脏瘢痕形成组与健康对照组相比，肾小球滤过率（GFR）或高血压发病率没有显著临床差异。

　　第 2 项 RCT 对超过 1200 例有症状的尿路感染患儿平均随访 25 年，在长期随访资料完整的 57 例受试者中，巯基琥珀酸 (DMSA) 重复扫描发现绝大多数（93％）人存在永久肾脏瘢痕。然而，观察组和健康对照组间在 GFR 或高血压发病方面差异无显著统计学意义。

　　系统性回顾研究对 1500 例 CKD 患者分析其儿童期尿路感染与继发性 CKD 间的相关性，结果发现，没有病例发病是直接因为尿路感染所导致。该研究的作者还从芬兰的区域数据库调研 CKD 病因未明患者相关信息，研究发现没有患者看起来是因为尿路感染而患病的。

　　持「积极诊断尿路感染」意见的另一原因是，这样做可以及时发现膀胱尿道回流（VUR）的患儿，而 VUR 却是可以通过药物或手术进行治疗的。相关的临床试验有两项，一项是近期开展的膀胱输尿管反流患儿随机干预（RIVUR）研究，另一项则是之前开展的针对膀胱输尿管反流（肾结构正常）患儿预防反复尿路感染（PRIVENT）试验。

　　两项研究结果证实，使用抗生素预防性治疗反复尿路感染，的确能防止其再次出现尿路感染（RIVUR  研究中需要治疗者 8 例、PRIVENT  研究中需要治疗者 14 例），但两项临床试验的治疗都没能避免肾脏瘢痕形成。

　　此外，这些试验也对 VUR 存在是否影响抗生素预防尿路感染提出疑问，如 PRIVENT 试验纳入了 VUR 患儿和非 VUR 患儿，抗生素疗效在两组间并无差异。而在两项临床试验中，预防用药组出现对普通抗生素耐药细菌的比例比对照组要高。

　　由此看来，对 VUR 患儿与非 VUR 患儿给予预防性给药是可以防止尿路感染的，所以 VUR 对是否形成肾脏瘢痕及预防尿路感染的效果没有多大影响。而倘若已知患儿存在 VUR 的情况下，至少是可以对严重病例予以手术治疗的。目前，没有证据支持手术治疗可预防不良结局如 CKD 的发生。

　　尿路感染与患儿其他疾病相关与否之争

　　以往研究表明，尿路感染与明显危及生命事件（ALTE）和呼吸道合胞病毒（RSV）支气管炎之间存在相关性。

　　这些提示与 RSV 有相关性的研究中，部分研究是基于 AAP 2011 年指南诊断标准（新诊断标准必需尿培养阳性和尿分析发现脓尿）发布之前开展。

　　但后来一项研究发现，使用新、旧诊断标准计算 RSV 患儿尿路感染率时，之前发现的相关性又不存在了。与之类似，所有显示尿路感染与 ALTE 有关的研究都使用了诊断尿路感染的旧标准（仅需尿培养阳性），其结果可靠性也有待考证。

　　这些早期研究中，患儿无症状菌尿发生率与尿路感染发现率相似。因此，这些研究的结论很可能并不可靠，其发现的所谓尿路感染病例实际上是细菌定植。

　　小结

　　1、患儿尿路感染极少进展成脓毒症。

　　2、早期治疗尿路感染似乎并不影响预后结局。

　　3、尿路感染不是 CKD 的一个主要诱发因素。

　　4、药物或手术治疗 VUR 不能有效改善尿路感染结局。

　　5、尿路感染与其他疾病间的相关性研究结论往往不大可靠。

　　婴幼儿尿路感染是否为一种严重的细菌感染呢？

　　Newman 等和后来其他学者发表的研究结果显示，婴幼儿尿路感染并不是严重的细菌感染。实际上不可否认的是，治疗诊断明确的尿路感染很大程度上可以缓解患者症状，促进患者身体恢复，对病人本身或其家庭而言具有一定的价值。

　　然而，对待婴幼儿尿路感染的处理态度应近似于中耳炎此类的疾病，而非过度重视并将其置于等同于菌血症或脑膜炎的地位，由此对积极诊断尿路感染的必要性提出了挑战。

　　综上分析提示临床，处理小儿发热病例时，在积极诊疗处理前，不妨暂缓决定，同患儿家长充分沟通上述情况后，共同商议治疗决策。