急性肠套叠

　　肠套叠是某段肠管进入邻近肠管内引起的一种肠梗阻。本病在我国发病率甚高，远较欧美为高。

　　祖国医学在明朝时对该病已早有认识，对其症状已有详细记载。18世纪Hunter对此病祥加叙述，1913年Ladd首次采用透视下灌肠成功。目前，对于肠套叠的治疗，国外多采用钡灌肠复位方法，晚期或复位失败者使用手术治疗。

　　近年来非手术成功率明显提高，手术死亡率不断下降，但仍然存在诊断过晚、肠管发生坏死、中毒、休克、高烧衰竭，以及偶有发生的空气或钡剂灌肠穿孔所引起的死亡。

　　【发病率】

　　不同民族和地区的发病率均有差异。其发病率均占成活新生儿的1.5～4‰。

　　（一）性别许多报告证明男性多于女性，约为1.5～3：1，高者为3.9：1。

　　（二）年龄虽然肠套叠偶尔可见于成人或新生儿，但是最多见于1岁以内婴儿。文献报告约有60～65％的病例年龄低于1岁，以4～7个月时为高峰期。2岁以后随着年龄的增加逐渐减少，5岁以后甚为罕见。新生儿肠套叠约占本病的9.3％，而且多数合并肠闭锁。

　　（三）季节肠套叠终年可见，但以春末夏初发病率较为集中；这可能于腺病毒引起的上呼吸道及肠道淋巴系统感染有关。据统计约10～30％的患儿起病前有上呼吸道感染史。有人认为，该病多发生于营养良好、体重超过正常的婴儿；但调查结果并不完全支持这一结论。

　　（四）遗传近来不断有人报告肠套叠与家族的关系，根据不完全统计共发现有47个家族，其发病率约占整个肠套叠数的1/145～1/13，各地作者报告差异较大。

　　【病因】

　　肠套叠的原因至今仍不明了，成人肠套叠可以找到器质性病变者约占80～90％，大多数为肿瘤所致。而小儿能发现器质性病变者不到8％；其中美克耳憩室占首位，依次为息肉、血管瘤、腹型紫癜、胰腺细胞异位、淋巴瘤、肠囊肿、阑尾内翻等。无器质病变者的发病原因众说纷纭，至今尚无一种理论可以解释所有病例，有些可能只是诱因。

　　（一）饮食改变和食物刺激婴儿时期肠道未能立即适应新添加食物的刺激，导致肠道功能紊乱，促使某段肠管套入另一段肠腔之中。婴儿肠套叠多发生在4～10个月龄之间，恰为乳儿添加食物之际，故两者可能有因果关系。

　　（二）局部解剖因素大量文献证实婴幼儿肠套叠发生在回盲部者约占95％左右，就不能不考虑此病的发生与回盲部局部解剖因素有关。婴儿内脏发育尚未完成，近50％为活动性盲肠，而成人仅17％盲肠仍未固定。90％回盲瓣呈唇样凸入盲肠，长达1cm以上，加上该区淋巴组织丰富，受到炎症或食物刺激后易引起水肿、肥大，肠蠕动时肥厚的回盲瓣被推移前进，或可牵拉肠壁形成套叠。

　　（三）植物神经因素有人提出肠套叠的产生是由于交感神经发育迟缓，植物神经系统活动失调所导致。

　　（四）痉挛因素由于各种原因的刺激，如食物、炎症、腹泻、细菌或寄生虫毒素等，使肠道产生痉挛，运动节律失调或有逆蠕动造成套叠。

　　（五）回肠末端集合淋巴小结增殖肥厚肠套叠时肠系膜淋巴结肿大和回盲部集合淋巴小结增殖可能是肠套叠的病因。出生后淋巴组织高速增殖达1岁左右，5岁后逐渐下降。这一增殖下降期与肠套叠1岁内为高发期，5岁以后少见又相吻合。所以淋巴小结增生引起肠套叠被许多学者承认。

　　（六）病毒因素肠套叠的发病年龄和季节均为病毒易感时期，从而不少作者认为腺病毒作为诱因引起肠套叠已无疑问。

　　（七）免疫反应因素 75％～85％的肠套叠发病年龄在1岁以下，此时恰为免疫功能尚未完善、免疫球蛋白处于低水平状态。因此除了前述的各种因素有关外，还应想到肠套叠的发生与小儿免疫功能有一定关系。

　　（八）内分泌因素国内金氏曾测定105例婴儿肠套叠血清胃泌素含量，发现明显高于正常及非肠套叠小肠梗阻婴儿对照组。

　　上述种种因素尽管不少都可找到客观依据，或动物实验业经证实，但是至今除少数发现有器质性病变外，多数肠套叠患儿仍难以确定病因。

　　【临床表现】

　　（一）腹痛为最早症状，突然发作，哭闹不安。腹痛为阵发性，每次延续数分钟，但间歇10~20分钟后又重复发作，反复不止，久之病儿疲惫不堪，进入无力挣扎的半睡眠状态。肠套叠出现腹痛者约占90％以上。

　　（二）呕吐约有80％的病儿出现呕吐，吐出奶汁、奶块或其他食物。吐的次数不多，逐渐吐出胆汁，晚期时含有粪便。

　　（三）血便多在发病8~12小时排出血便，为粘稠的果酱样大便。有时为深红色血水，说明肠壁损伤严重，非手术复位时应特别慎重。自然排出血便者仅占30％左右，而肛门指检或放入肛管发现血便者约占60％左右；因此常规肛诊检查可发现血便者约占90％，对确诊很有帮助。

　　（四）腹部检查早期当患儿安静平卧，在保持腹肌松弛是进行检查。75％左右的患儿可扪及腊肠形肿块，质地稍硬而具有韧性感。最多见于右上腹肝缘下，在触动包块时患儿有不适感，有时腹肌呈反应性紧张。晚期因为腹胀明显，进而肠管绞窄坏死，炎性渗出刺激腹膜引起腹肌紧张，此时患儿不能合作，很难触及肿块。

　　（五）全身情况早期患儿一般情况良好，体温脉搏正常。24小时后随着症状加重，病情逐渐恶化，小儿表情淡漠、精神萎靡、嗜睡、面色苍白，全身呈严重脱水，体温升高至39℃以上，脉率加快，48小时后因腹胀严重，膈肌抬高，影响呼吸。发生肠坏死后出现腹膜刺激征，腹肌紧张。患儿全身中毒症状不断加重，脉搏细速，高热40℃以上，昏迷、休克、衰竭以至死亡。

　　（六）儿童肠套叠的特点一般说来，儿童肠套叠与婴儿肠套叠的区别不大，但年龄越大，发病过程多较缓慢，呈亚急性肠梗阻的症状。腹部绞痛和腹部包块多见，但呕吐、便血较少。据统计，儿童肠套叠便血约占40％左右，而婴儿肠套叠出现便血者有80％以上。在全身情况方面，儿童肠套叠发生严重脱水、休克者少见。

　　【治疗】

　　(一) 非手术疗法：可获得70％-90％的整复成功率。

　　1、空气灌肠：在我国广泛开展，成功率较高。

　　2、非透视下空气灌肠：现以较少使用，适合基层医院缺乏影像设备时应用。

　　3、钡剂灌肠：欧美较为常用。

　　4、B超下生理盐水加压灌肠 ：目前国内已有开展，成功率也较高。

　　(二) 手术疗法

　　非手术治疗失败，或晚期合并有其他肠道疾患，多次复发，或有慢性肠套叠者均应手术。