吻合血管的股骨内上髁骨膜骨瓣移植治疗舟骨骨折不愈合

　　【摘要】

　　目的：探讨吻合血管的股骨内上髁骨膜骨瓣移植治疗舟骨骨折不愈合的临床疗效。方法：通过尸体解剖学研究探讨切取股骨内上髁骨膜骨瓣的可行性，临床应用此骨膜骨瓣治疗舟骨骨折不愈合7例，经长期随访，评价本方法的临床效果。

　　结果：在熟悉解剖的基础上，股骨内上髁骨膜骨瓣比较容易切取，临床应用7例，结果，优4例，良3例。

　　结论：吻合血管的股骨内上髁骨膜骨瓣移植是治疗舟骨骨折不愈合的较好方法，值得临床推广。聊城市人民医院骨科贾新路

　　舟骨骨折是最常见腕骨骨折，占所有腕骨骨折的51％~62％【1】，新鲜骨折常因舟骨近端的血运破坏，骨折漏诊或治疗不当，而导致骨折不愈合发生;骨折不愈合发生率高达13％~50％【2】。2003年5月C2007年5月年间采用吻合血管的股骨内上髁骨瓣移植治疗舟骨骨折不愈合7例，经随访取得较好的临床效果，报道如下:

　　1 资料与方法

　　1.1应 用 解 剖

　　股骨内上髁骨瓣的营养血管来自于膝降血管的关节支或膝内上血管。膝降血管较粗大，直径约1.5-2mm，它发自于股动脉内侧壁收肌腱裂孔的稍近侧，穿大收肌与股内侧肌之间筋膜后分出深支和浅支，深支至股骨内上髁骨膜，浅支继续向远侧行走至髌骨下方。血管于股骨内侧髁的上缘水平发自N动脉的内侧壁，走行于半腱肌和半膜肌的深层而至股内侧肌膜的下方，进而在股内侧肌与缝匠肌之间进入股骨内上髁内侧和髌骨的内上区域皮肤。膝降血管于膝上分出隐支营养膝内上及小腿内侧皮肤，可以此血管设计皮瓣监测骨膜骨瓣血运情况。

　　1.2一般资料

　　本组7例，男6例，女1例，年龄16-40岁，平均24岁。优势侧5例，非优势侧2例。腰部骨折5例，近侧1/3处2例。受伤距就诊时间3-20个月，平均9个月.临床表现：腕关节活动疼，背伸、桡偏时加重7例，腕关节活动受限，鼻烟窝处压疼6例。X线拍片显示骨折端有吸收7例，囊性变3例，硬化及囊性变同时存在2例，骨折近端缺血坏死5例。7例均有骨折端明显移位及驼背畸形。2例有Rusee松质骨移植手术失败史。3例曾诊断为舟骨骨折而行石膏固定，2例未曾给任何处理。3例术前行MRI检查均显示舟骨骨折近段缺血坏死。

　　1.3手术方法

　　全身麻醉，平卧位，患侧上肢外展，对侧下肢取骨瓣，于对侧股部远侧1/3内侧中线的稍后方，用多普勒标记膝降血管的隐支及其穿出深筋膜至皮下的位置，并画线标记，安装止血带备用。患肢及对侧股骨内上髁取骨瓣处术野消毒铺巾。

　　首先显露舟骨，腕部桡掌侧切口，沿桡侧屈腕肌腱桡侧，以桡骨茎突为中心5cm长切口，显露桡骨茎突，切除桡骨茎突充分显露舟骨及骨折端，清理骨折端的纤维肉芽组织和少量硬化骨，判断骨折端的血运情况，证实舟骨远端无血运后，决定施行吻合血管的股骨内上髁骨膜骨瓣移植方案，在舟骨的掌侧横跨骨折端用手外科专用骨刀和磨钻开出一个约10mm×6mm×4mm的骨槽备用。在鼻烟窝处游离桡动脉和头静脉暂时保留其连续性，备用。

　　切取皮瓣及骨瓣，根据隐支标记线的位置，以内上髁为中心做一纵行切口，长约15cm，皮下找到膝降血管的隐支，并以其为中心切取皮瓣，大小约3cm×2cm。在股内侧肌与大收肌之间分离，显露并游离从股动脉分出至股骨内上髁范围内的膝降血管。寻找膝降血管大的分支，以便施行嵌入式血管吻合。充分显露膝降血管终末支在股骨内上髁骨膜的分布区，根据舟骨骨槽大小，避开内侧副韧带和关节囊，在股骨内上髁处设计骨膜骨瓣，用手术刀先切开骨膜，再用锐利骨凿将骨瓣凿下，注意不要使骨膜与骨分离，观察骨瓣边缘渗血情况，证明血运正常后，在收肌腱裂孔靠近股动脉处将膝降血管结扎切断，骨皮瓣切取完毕。如果膝降血管太细时(<1mm)可以用膝内上血管代替。保护好骨瓣皮瓣血运，用咬骨钳仔细修剪骨瓣，使之与舟骨骨槽相适合。将骨瓣嵌入舟骨骨槽内，用1-2枚1mm克氏针固定骨瓣于舟骨骨槽内，显微镜下分别将膝降血管动脉与桡动脉嵌入或端侧吻合，膝降血管静脉与头静脉端端吻合，皮瓣镶嵌在皮肤切口中，用以观察骨瓣血运。缝合腕部切口。超肘石膏固定腕关节于功能位3周后改为肘下位石膏再固定2周。根据骨折愈合情况3-4个月拔出克氏针。术后常规抗凝、抗生素治疗7天。

　　2 随访结果

　　随访时间8月­­-3年，平均12月。术后7例监测骨瓣的皮瓣血运均正常，皮瓣成活良好。7例均于手术后8月内获得骨性愈合，骨折愈合后驼背畸形消失或基本消失。腕部活动疼消失或减轻，腕部活动较前均有明显改善。无骨性关节炎出现。按刘树清等【3】的功能判断标准，优4例，良3例。

　　3 讨论

　　3.1腕舟骨骨折不愈合的治疗方法及优缺点

　　大部分舟骨骨折骨折不愈合可以用传统的Russe松质骨植骨法治疗，骨折愈合率一般可达到75％，优点是手术操作容易、植骨方便等，但是由于移植骨吸收和骨折近端缺血坏死等原因，仍有较高的骨折不愈合率【4】。各种带血管蒂的活骨移植，由于可以避免移植骨吸收，有利于缺血坏死的近折段血液循环建立，并能加速骨折端的成骨作用，从而起到促进骨折愈合的效果。常用的有桡动脉返支桡骨茎突骨瓣[5，6]，旋前方肌为蒂的骨瓣，拇指背侧血管为蒂的第一掌骨骨瓣等。以上骨瓣筋膜蒂均短，由于旋转受限，从舟骨掌侧植入骨瓣困难，难以纠正舟骨骨折的驼背畸形。而吻合血管的骨瓣移植则可以克服以上缺点。常用的有膝降血管为蒂的股骨内上髁骨瓣，它具有血管解剖恒定，切取方便，取骨部位创伤小等优点。旋髂深动脉为蒂的髂骨瓣，因切取困难、创伤大、所需骨瓣小不易塑型等，目前较少应用它治疗短骨骨折不愈合。与带蒂骨瓣相比吻合血管的股骨内上髁骨瓣仍有增加一个膝部切口，创伤大，操作相对复杂，显微外科技术要求较高等缺点，所以需要严格掌握该手术适应证。

　　3.2股骨内上髁骨膜骨瓣移植治疗舟骨骨折不愈合的适应证

　　股骨内上髁骨膜骨瓣移植治疗舟骨骨折不愈合适应证目前存有争议【7】。我们认为以下指证可供参考：一、X线拍片显示舟骨骨折端硬化、囊性变，并且MRI显示骨折近段缺血坏死。二、常规Russe松质骨移植术失败(术后1~2年骨折仍未愈合)。三、术中证实骨折两端有囊性变，清理骨折远端断面无点状出血，证实近骨折段有缺血坏死。四、术者有扎实的显微外科技术。五、病人同意施行该术式。

　　3.3关于骨瓣的切取

　　为监测术后骨瓣的血运情况，一般应同时切取膝降动脉隐支皮瓣，为此术前应用超声多普勒定位膝降动脉隐支的走行位置以便减少切取皮瓣时的盲目性，隐支一般位于大腿远1/3段内侧中线的稍后方。在大收肌与股内侧肌之间分离至收肌腱裂孔，找到膝降血管，观察其直径大小，有时有变异，当其太细时(直径<1mm)可改用膝内上血管，后者一般在股内侧肌与缝匠肌之间可以找到。游离血管蒂时应尽可能靠近股动脉或N动脉处，找到血管的分支后，在血管分叉处以近将血管切断，以便施行嵌入式血管吻合，找不到膝降血管大的分支时，应行端侧吻合，以防止对手部血运的破坏。