癌性疼痛的规范化治疗

　　一、癌症疼痛的定义与分类

　　癌症疼痛是指癌症直接导致或癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛。癌症疼痛常为慢性疼痛，是癌症患者常见的症状。

　　癌症疼痛直接原因可以分为三大类:

　　1、躯体疼痛：骨转移

　　2、内脏疼痛：内脏肿瘤侵犯、压迫、牵拉及压力升高引起疼痛

　　3、神经疼痛：如肿瘤侵犯至臂部、或腰部神经丛所至疼痛

　　二、癌痛的现状

　　世界卫生组织的调查统计：全世界每年新发癌症患者1000万,该类患者中30％～50％伴有不同程度的疼痛。中华医学会麻醉学分会疼痛治疗专业委员会公布我国700万癌症患者中有51％～62％伴有不同程度的疼痛，其中30％是难以忍受的重度疼痛。

　　三、癌痛药物治疗原则

　　药物镇痛治疗是癌痛的主要治疗方法，癌痛的理想控制需要遵循WHO三阶梯止痛原则。

　　1.口服给药。

　　优点：简单，经济，方便;药物吸收规律，易于控制剂量;疗效确切，安全性高;便于剂量调整;口服阿片类药物时，吸收慢、特别是口服控释吗啡血药浓度平稳，峰值低，不产生欣快感，临床不易产生成瘾性和药物依赖性。

　　2.按时给药。

　　按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予。

　　3.按阶梯给药

　　根据病人的疼痛程度给予相应阶梯的药物，如果病人就诊时已经是重度疼痛，就应该直接使用重度镇痛药。第一、第二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限，即有天花板效应。因此，在正规使用一、二阶梯药物后，如果疼痛不能控制，不应再加量、换用、联用同一阶梯的镇痛药物，应选择更高阶梯的镇痛药物。

　　第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有“天花板效应”，如果常规剂量控制疼痛效果不佳，可以逐渐增加吗啡剂量，直至完全控制疼痛为止，而不是几种药物轮换使用或增加另一个同类药物。

　　4.剂量个体化

　　不同患者的痛阈和对麻醉性镇痛药品的敏感度个体间差异很大;同一个患者在癌症不同病程阶段，疼痛的程度也在变化，所以阿片类药物并没有标准量;临床要时刻根据病人的疼痛状况增减、调整镇痛药的剂量，凡是能够疼痛缓解的剂量就是正确的剂量。

　　四、阿片类药物治疗的不良反应处理

　　1、便秘的处理原则:

　　提前给予缓泻剂：麻仁润肠丸、果导片、大黄苏打、乳果糖、便乃通等。也可全程伴随给予。另外，可应用番泻叶进行间接冲击。

　　2、恶心呕吐的处理原则

　　阿片类药物应从小剂量开始应用，使用阿片类药物前, 提前给予止吐剂，推荐使用胃复安。30-50％患者开始两三天可能有恶心、呕吐,
但3-5天之后就会耐受, 让患者有心理准备。用药两个星期之后的严重恶心、呕吐, 应与阿片类药物无关。

　　3、尿潴留处理方法

　　可应用流水诱导;会阴部冲灌热水;膀胱区按摩等促进排尿。如果效果不佳，可以留置导尿，但是留置时间不可过长，一般不超过一周，以免发生尿路感染。

　　4、过度镇静

　　临床表现：思睡、嗜睡。因此药物应从小剂量开始，逐步增加剂量。出现过度镇静时减少药物剂量，也可加用兴奋剂，如服用咖啡、浓茶，必要时可经静脉缓慢推注纳洛酮。

　　5、呼吸抑制

　　一般口服阿片药很少发生呼吸抑制。出现呼吸抑制解救治疗原则：建立通畅呼吸道，辅助或控制通气;呼吸复苏;使用阿片拮抗剂。

　　五、癌痛治疗新进展

　　部分晚期癌痛患者的疼痛非常顽固，即使进行了药物三阶梯的镇痛，疼痛仍不能有效控制，还有部分患者因无法耐受阿片类药物的副作用而不能按三阶梯镇痛方案进行有效的镇痛，对这部分患者提倡使用有创治疗。疼痛科主要微创手术治疗包括神经阻滞与毁损、脊髓电刺激治疗、可编程吗啡泵植入技术，以其更好的疗效、更小的药物剂量、最小的副作用被广大癌痛患者接受。随着人们对于生活质量要求的提高以及社会对于癌性疼痛的重视，国内很多家医院疼痛科已经癌痛规范化病房，对于改善肿瘤晚期患者生活质量、提高患者生存率都有很大帮助。