股骨粗隆间骨折(intertrochanteric fracture)是老年人常见损伤，患者平均年龄70岁，比股骨颈骨折患者高5～6岁。由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但甚易发生髋内翻，高龄患者长期卧床引起并发症较多，病死率为15％～20％。

　　【解剖与解剖生理】

　　股骨粗隆部位于大粗隆及小粗隆之间。大粗隆呈长方形，在股骨颈的后上部，位置表浅，可以触知，是非常明显的骨性标志。上部为转子窝，大粗隆上有梨状肌、臀中小肌、闭孔内外肌、股外侧肌、股方肌附着。小粗隆呈锥状突起，位于股骨干的上后内侧，有髋腰肌附着其上。髋关节囊附着于粗隆间线。股骨粗隆部主要为松质骨构成，旋股外侧动脉与旋股内侧动脉在股骨粗隆间关节囊除附着处之外股骨颈基底形成动脉环，发出四组支持带动脉，供应股骨粗隆部及股骨头。

　　【病因与发病机制】

　　老年人骨质疏松，肢体不灵活，当下肢突然扭转，跌倒或使大粗隆直接触地致伤，甚易造成骨折。由于粗隆部受到内翻及向前成角的复合应力，引起髋内翻畸形和以小粗隆为支点的嵌压形成小粗隆蝶形骨折，亦可由髂腰肌突然收缩造成小粗隆撕脱骨折。粗隆部骨质松脆，故骨折常为粉碎型。

　　【诊断要点】

　　诊断要点概述

　　病人多为老年人，伤后髋部疼痛，不能站立或行走。下肢短缩及外旋畸形明显，无移位的嵌插骨折或移位较少的稳定骨折，上述症状比较轻微。检查时可见患侧大粗隆升高，局部可见肿胀及淤斑，局部压痛明显。叩击足跟部常引起患处剧烈疼痛。一般说在粗隆间骨折局部疼痛和肿胀的程度比股骨颈骨折明显，而前者压痛点多在大粗隆部，后者的压痛点多在腹股沟韧带中点外下方。往往需经X线检查后，才能确定诊断，并根据X线片进行分型。

　　分型分期

　　根据骨折部位，骨折线的形状及方向，骨折块数目等情况，有多种分类。Evans提出的并被广泛采用分型系统是根据骨折稳定和不稳定分型(图1)，进而将不稳定型骨折分为经解剖或近解剖复位后可获得稳定和很难重建稳定性两种。在EvansⅠ型骨折中，骨折线由小粗隆向上向外延伸，Ⅱ型反斜形骨折中，大多数骨折线由小粗隆向外向下延伸，该型由于内收肌牵拉，股骨干有向内侧移位倾向。

　　图1　粗隆间骨折Evans分型

　　北京军区总医院将粗隆间骨折先分为顺粗隆间骨折与逆粗隆间骨折两大类。

　　一类 为顺粗隆间骨折，骨折线的走行方向大致与粗隆间线平行。即自大粗隆顶点的上方或稍下方开始，斜向内下方走行，到达小粗隆的上方，或其稍下方，可分为4型(图2)。

　　Ⅰ型：顺粗隆间骨折，无骨折移位，为稳定性骨折。

　　Ⅱ型：骨折线至小粗隆上缘，该处骨皮质可压陷或否，骨折移位呈内翻变位。

　　ⅢA型：小粗隆骨折变为游离骨片，粗隆间骨折移位，内翻畸形。

　　ⅢB型：粗隆间骨折加大粗隆骨折，成为单独骨折块。

　　Ⅳ型：除粗隆间骨折外，大小粗隆各成为单独骨折块，亦可为粉碎性骨折。

　　二类 骨折线与粗隆间线方向相反，即骨折线自大粗隆下方斜向内上方走行，到达小粗隆上方，小粗隆也可能成为游离骨片。此外，骨折线经过大小粗隆的下方，成为横行、斜行或锯齿形，骨折也可能轻度粉碎，为粗隆下骨折。

　　以上各类型骨折中，一类中Ⅰ型与Ⅱ型中小粗隆上缘骨皮质无压陷者，骨折移位和髋内翻畸形不显著，为稳定骨折，髋内翻的发生率很低。Ⅱ型中小粗隆上缘骨皮质压陷者、ⅢA、ⅢB、Ⅳ型及二类骨折，多发生移位及髋内翻畸形，不稳定，尤其以ⅢA及Ⅳ型髋内翻的发生率最高，也最严重一类骨折的髋内翻发生率最高，约占粗隆间骨折的80％，其中以不稳定骨折占大多数。北京军区总医院1组169例粗隆间骨折中，逆粗隆间骨折21例，占12.4％,顺粗隆间骨折148例占87.6％,在后者中Ⅰ型14例、Ⅱ型36例、ⅢA53例、ⅢB69例、Ⅳ型36例，不稳定型占90％，尤以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型易发生髋内翻者占大多数。

　　图2　粗隆间骨折分型

　　Ⅰ、Ⅱ、ⅢA、ⅢB、Ⅳ型为顺粗隆间骨折

　　【并发症】

　　股骨粗隆间骨折发病年龄较股骨颈骨折大7~8岁，并发症多且重，术后病死率在5％~30％。其原因主要为股骨粗隆间骨折患者，平均年龄在76岁左右，体质差，并发症多，如：王福权报道106例粗隆间骨折中，有3种以上并存症40例(38％)，并存症中以心血管疾病为主，其次为糖尿病，脑血管病，给麻醉及手术及术后处理带来难度。

　　1、预防方法　　必须严格掌握手术适应证，应该按以下标准选择手术：

　　(1)心脏功能　　心肌梗死，病情稳定至少3个月;心功能衰竭，病情稳定至少超过6个月;③无严重的心律失常，心律失常<6次/min;④伤前可步行上楼。

　　(2)肺功能　　①屏气时间>30s;②吹蜡距离>50cm;③无咳痰，哮喘，气促;④动脉血气，PO2>60mmHg，PCO2>45mmHg，FVT1<70％。

　　(3)高血压：血压<160/90mmHg，有脑缺血，脑栓塞时，病情稳定至少超过6个月。

　　(4)肾功能：尿蛋白<++，尿量>1ml/(kg・h)，BUN<80mmol/L。

　　(5)肝功能转氨酶不超过正常值的1倍。

　　(6)糖尿病：空腹血糖<8.0mmol/L。此标准一般病例能顺利度过手术关。

　　(7)选择创伤小的手术和经皮穿针内固定。

　　【治疗概述】

　　手术治疗

　　1、适应证　　稳定或不稳定骨折，年龄较大，又无明显手术禁忌证者，手术目的，可使患者早期离床，减少并发症。年轻患者，为争取良好复位，亦可选用手术治疗。

　　2、手术方法

　　(1)股骨粗隆间骨折复位

　　①复位标准：前后位像可见到内侧皮质骨接触良好，且侧位X线片显示后侧皮质接触良好。

　　②复位方法：先试行手法复位，麻醉后，将病人放置专门骨折的牵引床上，下肢通过足部支架牢固固定，稍外展位沿下肢长轴方向牵引。如果内侧或后侧有裂纹或重叠，可进一步调整牵引或内外旋患肢位置达到标准复位。对于粉碎骨折，远折端后倾，有时复位较困难，必要时行切开复位，使用持骨器，上提骨折远端纠正。

　　(2)股骨粗隆间骨折内固定

　　①原则：有稳定的内固定，其稳定程度取决于骨质疏松程度，骨折类型，内固定的选择及术后患肢负重。

　　(2)内固定种类及评价

　　②内固定种类及评价

　　第1类：钉-板类：典型代表为Jewett钉板及加压滑动螺丝钉。

　　A.Jewett板：钢板与钉结合一起，有固定颈干角(90°~135°)，此固定钉及板一体，抗弯强度大。不足：a.当股骨内侧皮质粉碎不稳定时，应力集中于钉板结合部，长时间疲劳易发生钢板折弯或折断;b.骨折愈合中，骨折端嵌插时，因无静力或动力加压作用，钉尖穿破股骨头，或者松动，髋内翻;c.因颈干角固定，操作上有一定困难，如前倾角大，角钢板翼一部分穿出股骨颈前方，前倾角小，角钢板翼的一部分穿出股骨颈后方;d.即使角钢板翼前倾角正确，角钢板位于股骨干中央偏前或偏后，同样会使角钢板翼从颈穿出。角钢板打入过程中发生中轴旋转，钢板尾与股骨干不相平行，钢板与股骨干无法固定。

　　B.加压滑移螺钉(DHS、CHS、Richard钉)(图3)：它用较粗螺钉代替三翼钉，钉的近端为粗螺纹，远端有滑动槽，侧钢板改为带套筒钢板，粗螺钉可在套筒上滑动。套筒钢板有不同规格的颈干角，由于内固定器结构上滑动螺钉和侧钢板将钢板将骨折远近端牢固固定，抗弯强度强，同时允许折端间嵌压和恢复内侧稳定性。并发症：a.结构上无有效的抗旋转作用，有的作者证实抗旋强度3.3kg，它不能有效防止折端旋转移位;b.操作中切口大，出血多，手术时间长;c.骨质疏松者，当螺钉位于头外上方时，易发生螺钉从股骨头外上割出。

　　Tames与Hatter复习近20年10多篇文献，钉板类固定股骨粗隆间骨折，发生内固定失败率，稳定骨折为15.9％，不稳定骨折为5％~21％，Jenson等(1980)，用四种内固定治疗1071例粗隆间骨折，各种内固定失败情况：Jewett钉板发生钉弯曲，断裂，钢板松脱，断裂发生率为28.5％，髋内翻42.1％，加压滑动螺钉，发生割头，穿入髋臼或穿出头者6％，髋内翻者6％。

　　第3类：多枚斯氏针或空心螺丝钉固定。

　　a、多枚斯氏针：由4枚直径3.5mm斯氏针，下位两枚针由股骨外侧大粗隆顶点下13~14cm进针，经小粗隆内侧股骨矩，至股骨头的压力骨梁中，止于头下0.5cm;另二枚针在大粗隆基底，经股骨头压力骨梁进入股骨头下0.5cm，4枚针进针点在股骨外侧皮质近菱形，在头中前后交叉分布(图5)。

　　此方法特点抗压、抗弯、抗旋转能力强，固定效果好，我院采用多枚斯氏针固定治疗各种Ⅰ类粗隆间骨折80例报道，术后2~3周下地，83.7％于固定的原位愈合，无不愈合及内固定失败，其不足，易发生退针，其原因，4枚针固定后，在肢体负重时，总有一枚针或因距支点近，或因自锁角小，或因骨质疏松而受力最大，所以4枚针中一枚针易退，产生滑囊炎。

　　b、空心螺钉：为克服多枚针退针弊病，现多用3枚6.4mm空心螺钉代替。进针点及针位分布同多枚针，与多枚针同样有抗压、弯、旋转能力强，加之空心钉为松质骨加压螺钉，有折端加压作用，骨折愈合快，北京军区总医院治疗各种类型骨折200例，90％骨折原位愈合，无不愈合及髋内翻，移位愈合10％系因技术操作骨折复位差，针位分布不佳引起。