1、病例资料：

　　患者赵文年，男性，69岁。主因慢性咳嗽、咳痰3月于2013-08-10入院，出院时间2013-09-13。共住院33天。

　　既往50年前患“甲亢”治愈;发现“糖尿病”5年;发现“酒精肝”3年;2013年7月在太原市传染病医院就诊，诊断为“酒精性肝炎后肝硬化 肝功能失代偿期 腹水形成”。住院期间行胸部CT示：两肺见斑片状、蜂窝状高密度阴影，并与胸膜形成粘连。痰抗酸杆菌回报阳性(+)，考虑“肺结核”转我院治疗。

　　入院查体：T 37.2℃ P 92次/分 R 23次/分 BP 98/54mmHg SO2 87％ 慢性消耗病容，双肺呼吸音弱，双肺均闻及湿罗音，左肺为著，心律齐，腹部紧张，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阳性，双下肢及双足轻度水肿。

　　各项化验指标如下：血常规WBC16.15×109/L HGB125g/L Pts247×109/L NEUT85.1％;肝功 AST46U/L ALB26.3g/L TBIL21.20μmmol/L DBIL9.35μmmol/L ALP160 U/L r-GT130 U/L CHE2719 U/L TBA34μmmol/L;血气分析PH7.477 PO247 mmHg SO285％;血清电解质钾3.05mmol/L CI89.2mmol/L;ASO阳性。入院后多次痰培养回报有真菌生长。

　　入院诊断：双肺继发性肺结核涂(+)初治 肺部继发感染 1型呼吸衰竭 酒精性肝炎后肝硬化 肝功能失代偿期 低蛋白血症 腹水形成 结核性腹膜炎? 贫血 电解质紊乱 2型糖尿病。

　　2、病例分析：

　　本患者据病史特点，诊断基本明确。但治疗相对棘手，从以上病例情况看必须处理好以下问题：1.肝功问题;2.抗痨问题;3.血糖问题;4.腹水问题;5.肺部感染问题

　　保肝与抗痨，孰轻孰重?勿允质疑，保肝应放在首位，首先保肝药物选择，保肝药并不是越多越好，根据经验选择对肝有确切疗效的药物，故首选还原性谷胱甘肽，必要时再联用其它药物;其次抗痨药物选择，根据经验，一线药物中异烟肼、乙胺丁醇相对肝损害较小，作为首选，因考虑二联抗痨效果相对弱，故只能从二线药物中选择，而喹诺酮类药物中左氧氟沙星相对便宜，且兼有抗感染效果，副作用少，肝损害不明显，故选用，阿米卡星基本对肝无损害，也作为必选药物，至此组成4联方案，给予抗痨观察，方案如下：2-3HEAmV/9-10HEV。

　　保肝与抗痨的问题暂时解决了，接下来考虑降糖的问题了，药物选择很简单，胰岛素――唯一选择，也是绝对适应症。其中，短效胰岛素为首选，便于掌控及适时调节。根据监测血糖情况，逐渐调整胰岛素用量。血糖有效控制是结核病灶吸收的关键环节。

　　解决腹水问题，需要确定腹水成因，低蛋白血症所致?结核性腹膜炎?故腹腔穿刺必须做，原则上肝功能失代偿期一般不主张抽放腹水，但有抗感染、降糖等治疗措施保护下，腹腔穿刺应该是安全的，故予以行腹腔闭式引流术引流腹液并留取腹液检查，明确腹水性质。但不管哪种原因，尽快纠正低蛋白血症是必须的，对促进腹水吸收有利而无弊。

　　肺部感染问题，因考虑其血象较高，肺部明显湿罗音，ASO阳性提示链球菌感染，故首选青霉素抗感染治疗，而青霉素基本不用担心对肝肾的影响。多次痰培养回报有真菌生长，而抗真菌药物，对肝的影响也不允小视。但别无选择，只能在严密监测肝肾功能的情况下选用氟康唑口服。

　　本病例在上述精心严密的观察及护理下，抗痨等治疗得以顺利进行，满1月时复查肺部CT，与前对比病灶有吸收好转，腹水明显吸收。后家属自动要求出院。

　　通过以上病例，给我的经验教训是，遇到重症病人，只要认真分析，采取严格规范的治疗措施，都有希望取得令人满意的效果。