便秘有程度、类型以及病因和诱因之分，因而，对便秘患者需要作分级分层的诊治分流，这样的诊治流程有利于对患者进行积极有效的诊治，并产生合理的费效比。

　　1、诊治流程  临床上，为了做到对便秘患者进行有效的分层(报警与否)、分级(程度)分流诊治，需要评估引起便秘的病因和诱因、便秘的类型以及程度。对多数患者来说，通过详细的病史和查体，可了解其病因、便秘的类型，进行经验治疗；对有报警征象、或怀疑有器质性疾病引起的便秘时，应进一步检查，除外或证实有无器质性疾病，尤其是结肠肿瘤；对确定是器质性疾病的便秘患者，除了病因治疗外，同时也需要根据便秘的特点，判断便秘类型，进行相应的治疗；对经验治疗或经检查未证实是器质性便秘的病例，进一步的检查可以确定便秘的类型，再进行相应的治疗；对少数难治性便秘患者，一开始就进行有关的便秘类型检查，甚至更详细的检查，以便确定治疗手段。

　　2、诊治原则  我国便秘诊治的原则包括：

　　(1)详细了解病史和查体，是选择便秘流程的重要基础。对多数便秘患者，尽量用非侵入性方法，判断便秘类型，根据经验治疗疗效，验证临床推断。

　　(2)便秘类型是选择治疗方法的重要依据。无论是经验治疗、或进一步检查后的治疗，均强调针对不同的便秘类型，予以相应的治疗对策。

　　(3)提出对有报警征象的便秘患者，强调病因调查，而对难治性便秘又缺乏报警征象者，强调确定便秘类型的重要性。

　　(4)接受各种检查手段的比例：对多数便秘来说，以经验治疗为主，对难治性便秘则应进一步检查，少数患者尤其是需要外科手术的患者，需要更深入检查。

　　(5)流程中几条路线可以相互穿行。如对经验治疗疗效不佳者，进一步检查以了解病因和类型，而一开始经检查后未发现器质性性病变时，可回到了解便秘特征作出便秘类型，或进一步进行有关便秘类型的检查后进行治疗等。

　　3.经验治疗的依据  慢性便秘常见的表现有以下几类：

　　(1)便意少，便次也少：此类便秘可见于慢通过型和出口梗阻型便秘。前者是由于通过缓慢，使便次和便意均少，但间隔一定时间仍能出现便意，粪便常干硬，用力排便有助於排出粪便。而后者常常是感觉阈值增高，不易引起便意，因而，便次少，而粪便不一定干硬。对这些患者可试用膨松剂或渗透剂，增加粪便含水量，增加软度和体积，刺激结肠蠕动，也能增加对直肠粘膜的刺激。同时应定时排便。

　　(2)排便艰难，费力：突出表现为粪便排出异常艰难，也见于两种情况，以出口梗阻性便秘更为多见。患者力排时，肛门外括约肌呈现矛盾性收缩，以致排便困难。这种类型的便次不一定少，但费时费力。如伴有腹肌收缩无力，则更加重排便难度。第二种情况是由于通过缓慢，粪便内水分过多被吸收，粪便干结，尤其是长时间不排便，使干硬的粪便排出异常困难，可发生粪便嵌塞。这类便秘也可试用膨松剂或渗透剂，使粪便变软，便于排出，有时需结合灌肠治疗。如粪便软化后依然难以排出时，则提示为出口梗阻性便秘。这一类患者需要指导排便方式，必要时进行生物反馈治疗。

　　(3)排便不畅：常有肛门直肠内阻塞感，排便不畅。虽频有便意，便次不少，即便费力也无济于事，难有畅通的排便。可伴有肛门直肠刺激症状，如下坠、不适等。此类患者常有感觉阈值降低，直肠感觉高敏，或伴有直肠内解剖，如直肠内套叠以及内痔等。个别病例的直肠感觉阈值升高，也出现类似症状，可能与合并肛门直肠局部解剖改变有关。这部分患者的治疗需要提高感觉阈值，减少排便次数，治疗肛门直肠局部病变，如痔源性便秘的局部处理。

　　(4)便秘伴有腹痛或腹部不适：常见于IBS便秘型，常排便后症状缓解。

　　以上便秘类型不仅见于功能性便秘，也见于IBS便秘型(也可能有以上各类型的表现)。同时对于器质性疾病例如糖尿病引起的慢性便秘，以及药物引起的便秘，均可以有以上类型的表现。应注意分析。此外，还常有以上各种情况的组合。

　　3、有关病因学检查  影像学或内镜检查，必要时结合病理学检查确定有无肠道器质性疾病，如怀疑糖尿病、内分泌病、结缔组织病、和神经系统疾病时，应作相应的生化和免疫检查。

　　4、确定便秘类型的常用方法  用于判断便秘类型的常用检查方法有胃肠通过试验和肛门直肠测压，提出肛门直肠指检可帮助诊断。

　　(1)胃肠通过试验：建议在至少停用有关药物48h后服用不透X线标志物20个后，拍摄腹片一张(正常时多数标志物已经抵达直肠或已经排出)，选择48h摄片的目的是有可能观察到此时的标志物分布，如多数已经集中在乙状结肠和直肠区域之内或尚未达到此区域，那末则分别提示通过正常或延缓，如在72h再拍摄一张，若多数标志物仍未抵达乙状结肠和直肠或仍在乙状结肠、直肠，则分别支持慢通过便秘或出口梗阻性便秘。胃肠通过试验是一种简易方法，可以推广应用。如果延长到5-6日拍片一张，其准确性可能增高，但可行性较差，因为多数患者难以坚持而自行用泻药。试验的敏感性降低，尤其是难以判断便秘类型，除非是作系列摄片。

　　(2)肛门直肠测压：能提供有无引起便秘的肛门直肠局部机制，例如在力排时肛门外括约肌出现矛盾性收缩，提示有出口梗阻性便秘；向直肠气囊内注气后，如肛门直肠抑制反射缺如，则提示有Hirschsprung’s disease；以及直肠壁粘膜对气囊内注气后引起的便意感、最大耐受限度的容量等，能提供直肠壁的排便阈值是否正常。

　　(3)肛门直肠指检：这里强调，肛门直肠指诊不仅是检查有无直肠癌的重要的方法，也是判断有无出口梗阻性便秘的常用、简易手法。尤其是增强的括约肌张力，力排时括约肌不能有所松弛，反而更加收缩紧张，提示长期极度费力排便，导致括约肌肥厚，同时在力排时处于矛盾性收缩。

　　5、有关难治性便秘特殊性检查  例如，重度慢通过便秘对各种治疗无效者，常提示是结肠无力，如24h结肠压力监测缺乏特异的推进性收缩波(Specialized propagating pressure wave，SPPW)，提示需要手术治疗。排粪造影能动态观察肛门直肠的解剖和功能变化。肛门测压结合超声内镜检查，同时显示肛门括约肌有力学上的缺失和解剖上的薄弱，均为肛肠外科手术提供重要线索。少数便秘需要分辨病变是肌原性或是神经原性，需要检查会阴神经潜伏期或肌电图。对伴有明显焦虑和抑郁的患者，应作有关的调查。