血行播散性肺结核诊断要点及鉴别诊断

　　诊断要点：

　　血行播散性肺结核诊断要点包括急性、亚急性和慢性血行播散性肺结核。

　　1、青少年多见，中老年也可发病。

　　2、患者有结核病密切接触史，或有原发性肺结核与身体其他部位的结核病史。

　　3、诱发因素：急慢性传染病、营养不良、糖尿病、过度疲劳、精神压抑、大量应用糖皮质激素或免疫抑制剂、女患者常有妊娠或分娩等。

　　4、急性发病：如突然出现高烧、极度乏力、盗汗、不思饮食、咳嗽、胸闷、头痛、恶心、呕吐、嗜睡等。

　　5.体征：早期肺部多无明显体征，如病情加重可闻及呼吸音粗糙，或小水泡音。并发结核性脑膜炎时可出现脑膜刺激征。眼底脉络膜可出现结节性脉络膜炎。有时肝脾肿大。

　　6、X线胸片或CT：急性患者两肺满布粟粒阴影，其特点为“三均匀”，即大小、密度、分布均匀。亚急性患者两肺或一侧肺上中部显示大小不等的结节阴影，病灶周围炎时，结节阴影有融合现象，结节之间可夹杂纤维索条阴影，其特点为“三不均匀”，即大小、密度、分布不均匀。

　　7、化验检查：PPD试验阳性；结明三项阳性。白细胞正常或增高，单核细胞增多，淋巴细胞减少；血沉增快。

　　8、抗结核药物治疗大多数可恢复。对于结核性脑膜炎合并高颅压患者，应积极降颅压治疗，属于重症结核病，如治疗不及时死亡率很高。

　　鉴别诊断：

　　1.肺泡癌：多见于中老人，有吸烟史，发病缓慢。主要症状：咳嗽为呛咳，痰中带血，消瘦，活动后气短，常伴有胸痛及胸腔积液，无发热。听诊双肺细小干鸣音。影像学表现为双肺大小不等、密度不均匀的结节状阴影，纵膈和肺门出现肿大淋巴结。痰中可查到癌细胞，如果查痰困难做支气管镜检查活检送病理。

　　2、肺隐球菌病：发病缓慢，有长期使用免疫抑制剂或抗生素史。主要症状咳嗽，咳白粘痰，伴有拉丝，低热或高热。伴有感染时听诊有湿性罗音。影像学表现为边界不清的斑片、小结节阴影，病灶融合可形成空洞。痰涂片可发现新型隐球菌，PPD试验阴性。

　　3、弥慢性肺间质纤维化：病因不明，发病缓慢，多发生在中老年人。主要症状为进行性气短，咳嗽为干咳，继发感染时为脓痰。听诊为广泛表浅细高调干鸣音。不伴有肿大淋巴结。影像学表现为两肺中下粟粒、结节、网状阴影，病灶可融合成斑片状阴影。早期病理为非特异性肺泡炎，晚期肺泡壁增厚，间质纤维组织增生。

　　4、矽肺：有煤矿作业、爆破、磨粉、制玻璃、搪瓷及除锈工作经历，发病缓慢。主要症状为气短呈进行性加重，咳嗽为干咳，无发热。影像学表现为两肺中下密度较高的结节样阴影，肺门呈蛋壳样淋巴结钙化。肺功能显著下降。支气管镜灌洗液出现二氧化硫中毒颗粒。

　　5、急性支气管炎：多由上呼吸道感染所致，常发生在婴幼儿。常见症状为发热、呼吸困难、紫绀。听诊可闻及湿性罗音。影像学表现为两肺中下粟粒状阴影。PPD试验阴性，抗炎治疗有效。

　　6、肺结节病：病因不明，多发生在青壮年人。主要症状为发热，进行性气短、紫绀，体质消瘦，常伴有咯血，浅表淋巴结肿大，可累及肝、脾、脑、皮肤、骨骼和眼。主要并发症是结节性红斑、皮下结节、多发性关节炎、虹膜睫状体炎和腮腺炎。听诊为两肺散在的湿罗音。影像学表现为两肺中下分布大小不等、密度不均的结节阴影。病理为肉芽肿性结节。

　　7、类风湿肺：有类风湿病史。主要症状为消瘦、发热、气短、紫绀，无咯血。主要伴随症状为小关节梭形肿大或增生。影像学表现为两肺中下网状结节影。常合并肺门淋巴结肿大。病理为类风湿结节。