孤立肺结节(solitary pulmonary nodules，SPN)是指肺内直径<3cm 的圆形或类圆形病灶，不伴有肺不张、卫星灶和局部淋巴结肿大。SPN定性诊断一直是影像学界的研究热点，十几年来相关研究可谓方兴未艾。在螺旋CT应用于临床前，SPN的研究多从形态学上加以分析，取得了很好的效果，但仍有一部分患者术前未得到正确诊断，早期肺癌的误、漏诊率较高。经皮肺穿刺活检是一种微创的获取病理诊断的好方法，但<2em 结节穿刺难度较大。正确诊断率相对较低。近年来随着人们对早期肺癌的关注，迫切需要从根本上解决SPN的鉴别诊断问题。而GE公司64排螺旋CT(Light Speed VCT)的诞生又为我们提供了更好的诊断手段，它采用了完全等宽的64排0.625mm宽的探测器，扫描速度快，扫描间隔短，Z轴方向覆盖范围大,放射计量小，更有利于肺结节的各项评价。

　　目前增强CT研究者多将SPN分为三类：① 各种类型肺癌和肺转移瘤，统称为恶性结节；② 良性肿瘤(主要是错构瘤)、各类慢性炎性结节和结核球，统称为良性结节；③ 急性炎性结节，也有人称之为活动性炎性结节，简称炎性结节。

　　1、检查技术与方法

　　CT扫描技术分为动态扫描与螺旋扫描2种，动态扫描分为单层与多层动态扫描技术，单层动态扫描技术的优点是都是对同一层面扫描，因此对结节的同一层面的对应区域所测得的增强前后的CT值变化比较准确，缺点是SPN易产生伪影，易受部分容积效应的影响及层面重复性差。也有学者采用螺旋扫描，他们认为这种方法可以减少或消除伪影的形成与病灶遗漏。对比剂的量应根据体重而定，体重增加，对比剂的用量也应增加。不论是动态扫描还是螺旋扫描，皆需在检查前严格训练患者屏气，因为多次扫描层面保持一致是检查成功的关键。一般以平静呼吸吸气末或呼气末屏气易于控制，为保证屏气时间可给予吸氧。

　　CT值测量主要有3种方法：(1)对结节中心层面测量，兴趣区应包括除边缘1～2mm的全部结节或至少包括结节短径的60％。(2)对结节中心层面测量，测量3～4个区域值，取其平均值。(3)对结节中心3个层面测量，若3个层面的CT值差异大于10HU，取其中位值，若3个层面的CT值差异在10HU以内，加以平均即为该结节的CT值，若结节的直径小于10mm，常仅能测得1～2个层面的CT值，有2个取其平均值。病灶内如果有坏死或钙化，兴趣区应避开坏死或钙化区。

　　2、SPN的CT增强特点

　　主要从增强值的大小、时间-密度曲线及增强的形态特点三方面来分析

　　（1）增强值的大小

　　根据增强值的大小把强化程度分为4种：(1)无强化：增强值＜5HU。 (2)轻度强化：增强值＞30HU。 (3)中度强化：增强值＞50HU。 (4)显着强化：增强值＞70HU。SPN的强化程度与其直径大小无关，而与其组织学类型有关，增强值的大小是SPN定性诊断的一个重要依据。Swensen等报道周围型肺癌的强化程度明显高于良性结节，把20HU作为判断恶性结节的强化程度的下限，敏感性为100％，特异性为76.9％，但是少部分良恶性结节增强值均在20±5HU范围内，因此，增强值在16～24HU的结节考虑为不定性结节，增强值＞25HU的结节高度怀疑为肺癌。Yamashita等报道周围型肺癌的增强值低于炎性结节而高于良性肿瘤和结核球，增强值在20～60HU是恶性结节的诊断指标。对于不同组织学类型的周围型肺癌，增强值亦存在着差异，腺癌的增强值一般高于鳞癌与大细胞癌，但在统计学上无显着差异。这说明SPN的增强值不仅与其组织学类型有关，还与其他因素有关。把SPN/AO值(SPN的强化峰值与相应时刻的主动脉CT值的比值)作为SPN的强化指标，可以减少或消除由于个体间心输出量的不同造成的误差，恶性结节的SPN/AO值明显高于良性结节，当SPN/AO值＞6％时，应高度怀疑为恶性结节。也有学者把CT增强率(结节增强值与平扫CT值的比值)作为SPN强化程度的评价指标，把增强率为13.2％作为恶性结节增强值的下限值，敏感性为87.5％，特异性为95.5％。值得注意的是，少数良性结节可以明显强化，亦有少数恶性结节由于扫描技术不当或其血供较少，CT增强值＜20HU。因此，不能单纯从结节的CT增强值肯定结节的良恶性，还要结合其他征象综合分析。

　　（2）时间-密度曲线

　　时间-密度曲线反映了结节增强值的走行趋势，主要由结节的血液动力学来决定，还受对比剂的用量或是否吸氧等因素的影响。肺癌的时间-密度曲线明显不同于良性结节，多表现为一抛物线形态，注入对比剂后结节的增强值进行性升高，到达峰值后又缓慢下降。对肺癌增强峰值到达时间各家报道不一，Swensen等报道肺癌CT增强值在注射对比剂后2min内达峰值，然后逐渐降低，而Yamashita等认为于5min后达峰值，Zhang等认为1min为峰值到达时间。这可能与所选择病例的组织学类型与对比剂的用量和速度不同有关。因为不同组织学类型的肺癌增强峰值到达时间并不相同，腺癌与大细胞癌的增强速度比鳞癌快。良性肿瘤或结核球不强化或轻微强化，表现为一近乎水平的直线。炎性结节在注入对比剂后增强值迅速升高，速度高于恶性结节的强化速度，达峰值后出现轻度下降，之后又上升到原来的峰值状态，从而有一平台期，故其时间-密度曲线形态呈小的锯齿状或不规则形，另外炎性结节的强化持续时间比恶性结节长。

　　（3）增强的形态特点

　　SPN的强化形态一般分5型：(1)不强化：增强值＜5HU。(2)均匀强化：增强后无肉眼可辨的密度不均匀区。(3)不均匀强化：增强后病灶内可见点条或片状不强化或强化更显着区。(4)周围强化：外围部分强化而中心部分没有强化。(5)包膜样强化：仅病灶边缘包膜样强化，其余部分均不强化。小于3cm的肺癌多为均匀强化，少数可以不均匀强化，而大于3cm的肺癌多为不均匀强化也可由于中心发生坏死表现为周围强化，且周围实体部分很不规则。不同组织学类型的肺癌强化形态亦有差异，腺癌瘤体周边部分可表现为条点样不均匀强化，此征象是腺癌的一个特点。鳞癌容易发生凝固性坏死，平扫时难以辨认，增强后由于坏死区无强化而呈周围强化。不强化或包膜样强化多提示结核瘤，少数结核瘤可以表现为中心曲线样强化或均匀强化。错构瘤一般不强化，少数瘤体内可出现高密度间隔，这些间隔在增强后可表现为轻度强化。炎性假瘤强化模式多种多样，Zhang等报道的7例炎性假瘤，1例呈均匀强化，2例呈不均匀强化，4例呈周围强化，强化的周边部分比恶性结节更不规则，总之，炎性假瘤的强化形态没有明确的特征可寻。

　　（4）肿瘤血管征

　　通过CT一病理对照研究发现：增强CT的薄层放大图像可显示癌体内异形扩张增粗的肿瘤血管，张振峰等称之为“异型血管强化征”，滑炎卿等称之为“CT肿瘤血管成像”。在CT图像上表现为点、条状特高强化影(强化值>60HU)、放射状血管丛、或者是瘤体周边紊乱的血管网，其宽度变化异于正常血管而较僵直，不同于正常血管在病灶内的延伸。对该征象的显示时间看法不一，前者认为在注射对比剂60s后开始显示，2min左右显示充分，后者认为在动脉期(20～40s)显示。笔者认为出现这种差别的原因，可能与观察者的着眼点和对比剂流率不同有关。此征象多见于腺癌，其次为细支气管肺泡癌，其他类型肺癌和良性病变少见，诊断特异性较高91．3％～100％，但其敏感性及其阳性、阴性预测值仍需大样本检验。

　　3 、肺功能检查与肺结节分析

　　应用计算机辅助诊断，自动分析和记录首次检查的结果，再次复查时可自动计算出肺结节的增长率和倍增时间，为判断结节的良恶性提供客观依据。分别于深吸气末及深呼气末对肺进行CT扫描，在AW工作站可快速准确地测定患者的各项肺功能指标，对慢性阻塞性肺疾病患者肺通气功能的评价具有重要的临床意义。