心房颤动(房颤) 是临床最常见的心律失常之一。Framingham 的研究报告提示，人群发病率为0.5％左右，且随年龄增长其发病率增高。60岁以上的人群中，其发病率可高达6％以上。

　　持续性或永久性房颤患者的治疗目前仍以控制心室率和预防血栓栓塞为主，未经处理的房颤24小时平均心室率往往快于窦性心律时的心率，可导致心悸、气短等症状，可以加重原有的心绞痛或心衰，持续的心率增快还可导致心动过速性心肌病。对于没有转复窦性指征的房颤患者，控制心室率对改善症状，预防心动过速性心肌病起到了至关重要的作用。

　　房颤心室率控制满意的标准多采用的是：静息时心室率60～80 次/min，而运动时90～115次/min。24小时动态心电图监测记录(Holter)的频率趋势图是评定心室率控制是否满意的常用方法。

　　随着Holter检查的广泛应用，发现临床上认为心室率控制满意的房颤患者，在夜间睡眠中出现不同程度的长RR间期的机会明显增加。如何正确判断房颤伴长RR间期的临床意义，常常是临床上困惑的问题。从中提出的问题是：房颤是否存在II度房室阻滞。以往曾有人提出诊断房颤伴Ⅱ度房室传导阻滞的标准为Holter记录或心电图中RR间期>1.5S，超过3次以上。这个诊断标准随着人们对房颤时房室传导现象的认识，而受到质疑，有人认为应摈弃这种诊断。但目前尚无一个能被大家公认的诊断房颤伴房室传导阻滞的标准。

　　根据定义，房室传导阻滞应为心房的电活动通过交界区到心室时发生不同程度的传导障碍。如果所有心房电活动都能下传心室但有所延迟，定义为I度房室阻滞。显然这种情况并不适合于房颤。房颤伴有III度房室阻滞是可以明确发生的。部分心房活动不能下传心室，则定义为II度房室阻滞。正常情况下，房颤心房的电活动达300-400次/分，甚至更快，肯定是不能全部下传的，这是心室肌电生理特点决定的，也是一种生理保护机制，避免造成过快的室率。我们可以说心房扑动伴2：1下传，但不能说是2：1阻滞。根据这样的定义，似乎房颤时很难判断未下传的电活动是属于正常的生理情况还是存在房室阻滞。对长RR的看法成了一个关键的问题。

　　房颤时房室传导现象的研究发现，对于房颤心室率控制满意，且无明显不适症状的患者，进行Holter检查，出现RR间期>1.5S的发生率54.7％-79.23％，最长RR间期1.5-4.6S,多于夜间睡眠状态下出现，清醒及活动状态下消失。经过1-4.5年的随访，房颤所伴长RR间期未出现进行性延长或需要安装起器。Pitcher等观察了一组临床控制满意的、没有症状的慢性持续性心房颤动患者的24小时Holter表现，发现心室率的24小时生理性变化很大。同一例患者会在一天内存在超过140次/分的快速心室率、低于50次/分的心动过缓及夜间长达4S的长RR间期。一组包括20例病例的电生理研究表明，房颤时伴最长RR间期为2.10-3.04S，对这些患者予以电转复转为窦性心律后，进行电生理检查20例患者除1例出现Ⅰ度房室阻滞,AH间期160ms外，其余19例房室结的传导功能包括AH间期,希氏束时限,HV间期,房室结有效不应期,文氏点，2∶1阻滞点等,均在正常范围内。

　　房颤伴长RR间期的发生机制也许不能简单地归结于一种原因。心脏房室结病理性改变是可能的因素,但也更可能存在以下原因:①房颤时心房的快速紊乱电活动导致房室交界区生理干扰和连续性隐匿传导而产生长RR间期,并非病理性阻滞;②迷走神经张力的增高,可使心肌电活动的传导延缓,心肌不应期延长,致心室率下降,心室反应减慢;③某些影响心脏自主神经张力的药物可造成迷走神经相对或绝对的优势,具有负性频率的药物可使房室隐匿性传导变得更加明显。

　　房颤时非病理性房室传导功能障碍所致的长RR间期，一般具有如下特征：患者一般使用了控制心室率的药物。24小时总体心率分布正常，平均心率在正常范围，活动状态下的快速心室率与休息状态下的心动过缓并存。长RR间期的发生有明显的昼夜节律性，多于夜间休息状态出现，清醒及活动状态下消失。这种长RR虽然可以达到4-5秒，但一般不伴有心动过缓相应的临床症状，特别是没有心原性脑缺血的症状。长RR间期出现前后的RR间期存在一定程度上的变异，有时是十分明显的变异，一般不出现连续的相对规整的长RR间期，所以在长RR存在的时刻如果计算1分钟的心率并不是不可接受地缓慢。经过一定时间的随访后这种长RR的上述特点没有明显变化。推测心脏自主神经功能的改变所致隐匿性传导增加，应是这类患者长RR间期的主要原因。

　　房颤伴有病理性房室传导功能障碍时，一般具有如下特征。在除外药物以及其它诱发因素的情况下出现：①24h平均心率较慢,尤其是持续缓慢。②出现多发的长RR间期，且与睡眠无关,没有时间上的规律性。存在白天多发的长RR间期,尤其是运动时发生者。③频繁出现长RR间期,且短时间内有多个相等的甚至连续发生的长间歇,考虑为交界性逸搏，或交界性逸搏心律者。④伴有明显的缓慢心率引起的临床症状者。⑤发生房颤前有房室结病变或病态窦房结等病变依据者。

　　因此，房颤伴长RR间期的临床意义,应结合临床等各方面的资料综合判断。我们当然不能漏掉真正的房室阻滞的患者，但现在更要注意的是不要把已经治疗满意的患者误认为是房室阻滞。心室率控制满意的心房颤动患者，休息及睡眠时出现长RR间期及心动过缓是常见现象。如果总体心率分布合理，没有心动过缓相应症状。临床治疗中不应顾虑某一时刻的缓慢心率及长RR间期，而轻易减少或停用控制心室率的负性频率药物，造成心室率控制不到位，出现一系列症状。也不应该人为制定一个RR间期的标准来确定是否需要安装起搏器，给患者带来不必要的损失及经济负担。在这种情况下用起搏器“保驾”来使用控制心室率的药物这一观点是不可取的。真正出现了不可逆的，有临床意义的心动过缓是要考虑起搏器，但长RR和心动过缓并不是同一概念，一分钟的心率和24小时平均心率要比几个长RR重要得多。持续或永久性房颤患者相当多数伴有器质性心脏病和心功能不全。而房颤时为了解决长RR只能安装VVI起搏器。此后造成的心室收缩不同步，却可能成为心衰加重的原因，这是在做出决策时必须要考虑的问题。