儿童咳嗽是一种防御性反射运动，可以阻止异物吸人，防止支气管分泌物的积聚，清除分泌物避免呼吸道继发感染。任何病因引起呼吸道急、慢性炎症均可引起咳嗽。根据病程可分为急性咳嗽((2周)亚急性咳嗽(2周一4 周)和慢性咳嗽(>4周)，慢性咳嗽临床上发病病因复杂，误诊误治现象时有发生。以下就儿童慢性咳嗽的病因诊断做以下探讨： 郑州大学一附院小儿内科张继要

   一、呼吸道感染与感染后咳嗽：许多病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒(特别是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨细胞包涵体病毒)、肺炎支原体、衣原体等引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因，多见于<5< span="">岁的学龄前儿童。急性呼吸道感染，咳嗽症状持续超过4周可考虑感染后咳嗽。其机制可能是感染引致气道上皮的完整性受到破坏和(或)纤毛柱状上皮细胞的鳞状化生和(或)持续的气道炎症伴有暂时的气道高反应性。近年来肺炎支原体感染呈现逐年增多趋势，咳嗽为为本病突出症状。本病特点之一为体征与剧咳与发热等临床表现不一致．体检仅咽部充血，双肺呼吸音粗，胸片正常或仅见肺纹理增强，应用大环内酯类药物效果欠佳，因此，要首先高度怀疑支原体感染，临床血清肺炎支原体抗体检测可明确诊断。

二、咳嗽变异性哮喘(CVA)：CVA 是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一。I临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效，由于慢性咳嗽多为病毒感染，呼吸道过敏和化学刺激对气管的反复刺激所致，常不伴有喘息，肺部多听不到喘鸣 音，易误诊。故对这样的患儿要详细询问咳嗽性质，规律，发作诱因，个人及家族有无过敏史。必要时可作变异原试验及肺功能检查，肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性，高度怀疑时可用支气管扩张剂进行诊断性治 疗。治疗可使咳嗽症状明显缓解者按哮喘给予治疗。有过敏性疾病史包括药物过敏史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断。

三、上气道咳嗽综合征(UACS)：各种鼻炎(过敏性及非过敏性)、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病可引起慢性咳嗽，此类患儿慢性咳 嗽伴或不伴有咳痰，咳嗽以清晨或体位改变时为甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、少数患儿诉有头痛，头晕、低热等；检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处 可有黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁有分泌物附着．鼻窦炎所致者，鼻窦x线平片或CT片可见相应改变。针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等有效． 

四、 胃食管反流性咳嗽：胃食管反流在婴幼儿期是一种生理现象。健康婴幼儿发生率为40％～65％，1～4个月达高峰，l岁时多自然缓解。当引起症状和(或)伴有胃食管功能紊乱时就成为疾病即胃食管反流病。该病的临床特征和诊断线索有：阵发性咳嗽，有时剧咳，多发生于夜间；症状大多出现在饮食后，喂养困难。部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等；婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形；可导致患儿生长发育停滞或延迟。 

五 嗜酸粒细胞性支气管炎：该病的临床特征和诊断线索有慢性刺激性咳嗽，胸片及肺通气功能正常，无气道高反应性；重要的是此类患儿痰液中嗜酸粒 细胞相对百分数>3％；口服或吸人糖皮质激素治疗有效。 

六、先天性呼吸道疾病：主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内。包括有先天性气管食管瘘、先天血管畸形压迫气道、喉气管支气管软化和(或)狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、纵隔肿瘤等。 

七、心因性咳嗽：心因性咳嗽的临床特征和诊断线索有：年长儿多见；H 间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失；常伴有焦虑症状；不伴有 器质性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。 

八、其他病因： (1)异物吸人：咳嗽是气道异物吸人后最常见的症状，异物吸人是儿童尤其 是1―3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。咳嗽通常表现为阵发性剧烈呛咳，也可仅 表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张，异物一旦进人小支气管以下部位， 可以无咳嗽，即所谓进人“沉默区”。笔者曾诊断出一例葵花籽误吸5年的患儿，经取出异物后咳嗽即可消失。详细询问病史患儿在10个月左右因玩耍时误吸，因此提醒医务工作者要高度重视。 (2)药物诱发性咳嗽：儿童较少使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，有 些肾性高血压的儿童在使用ACEI如卡托普利后会诱发咳嗽。其机制可能与缓激肽、前列腺素、P物质分泌等有关。通常表现为慢性持续性干咳，夜间或卧位时加重，停药3―7d可使咳嗽明显减轻乃至消失。肾上腺素受体阻断剂如心得安等可以引起支气管的高反应性，故也可能导致药物性咳嗽。 (3)耳源性咳嗽：2％一4％的人群具有迷走神经耳支。这部分人群，当中耳发生病变时，迷走神经受到刺激就会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因。

小儿慢性咳嗽病因复杂，且不同年龄阶段病因有所不同。

１岁以内婴儿慢性咳嗽以呼吸道炎症后咳嗽和误吸乳汁 为主占５７． ５８％。 分析原因与小儿年龄小，免疫系统发育不完全，抵抗力低下，易合并感染；另一原因，此阶段婴儿大脑发 育尚不完善，吞咽功能不协调，易造成乳汁误吸。 

１～ ３岁小儿慢性咳嗽以气管、支气管异物和呼吸道炎症后咳嗽为主（６８． ８０％），此阶段小儿好动，进食时哭闹、嬉笑、 奔跑或口内异物受外界刺激后误吸入气管、支气管等。 随着 呼吸的作用，异物会将向远端支气管坠入，而引起呛咳、青紫、 呼吸困难等。 进入气管的异物如不能被及时发现并取出，而引起继发性感染，出现发热、咳嗽等症状，与支气管炎、肺炎或 肺脓肿表现相似；因此，对于此年龄阶段的小儿不明原因慢性 咳嗽临床医师需考虑这种情况，反复询问病史，并行支气管镜 检查及相关影像学检查。 呼吸道感染也是引起临床慢性咳嗽 的一个重要病因，表现为反复感染，咳嗽反复发作，呈刺激性 干咳或伴少量白色粘痰，胸片无异常，肺功能正常。 究其原因 认为是病毒、细菌或支原体等呼吸道感染后所导致的气道损 伤及免疫病理变化尚未恢复，从而促发的气道高反应性持续 存在［３］。

大于３岁儿童慢性咳嗽以咳嗽变异性哮喘和上气道咳嗽 综合征为主（９４． ２８％）。 咳嗽变异性哮喘（ｃｏｕｇｈ ｖａｒｉａｎｔ ａｓｔｈｍａ，ＣＶＡ），又称咳嗽变异型哮喘（ｃｏｕｇｈｔｙｐｅａｓｔｈｍａ），在 １９７２年Ｇｌｕｓｅｒ首次报道了该病并命名为变异性哮喘。 咳嗽 变异性哮喘是指以慢性咳嗽为主或唯一临床表现的一类特殊 型哮喘。 在哮喘发病早期，大约有５～ ６％是以持续性咳嗽为 主要症状的，多发生在夜间或凌晨，常为刺激性咳嗽，多被误 诊为支气管炎。 咳嗽变异性哮喘是哮喘的一种形式，其病理 生理改变与支气管哮喘一样，同属气道持续炎症反应与气道 高反应性。 临床表现有：①咳嗽持续发生或者反复发作１月 以上，多夜间或凌晨发作，运动后加重，痰多；②化验或者其他 检查表明无明显的感染征象或者经过长期的抗生素治疗无 效；③支气管扩张剂可使症状减轻或减少发作；④明确的过敏 史，湿疹、荨麻疹、过敏性鼻炎等病史，家族过敏史；⑤运动、冷 空气、过敏原或病毒感染后可诱发哮喘发作；７）胸片无明显 器质性改变［４］。 上气道咳嗽综合征（ＵＡＣＳ）：即鼻后滴漏综合征（ＰＮＤＳ）系指 鼻腔、鼻窦的慢性炎症状态下，炎症部位产生的脓性分泌物倒 流，经后鼻孔流入鼻咽部、口咽部、下咽部，这种脓性分泌物的 长期刺激引起上述部位的继发性炎症及相关症状，常常是导 致临床上慢性咳嗽的根源之一。 但是有报道称至少有２０％ 的患者感觉不到鼻后滴涕，这给诊断带来了一定困难。 引 起ＵＡＣＳ的常见疾病有慢性鼻炎、慢性鼻窦炎、慢性鼻咽炎， 及过敏性因素等，在儿科主要原因是变应性鼻炎、鼻窦炎和腺 样体炎症。 我国咳嗽的诊断与治疗指南推荐ＵＡＣＳ的诊断 标准如下：①发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后 较少咳嗽；②有鼻后滴流和（或）咽后壁粘液附着感；③有鼻 炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；④检查发现咽后壁 有粘液附着、鹅卵石样改变；⑤针对性治疗后咳嗽缓解。 临床 医生在接诊次年龄段患儿时，应充分考虑到本病，重视咽部症 状和鼻咽部的检查，正确做出病因诊断。 ３． ２其他慢性咳嗽病因 其他引起慢性咳嗽的病因还有胃食管返流、先天性发育 异常、过敏性、药物性和精神性咳嗽、被动吸烟、胸腺肥大等。 １９９８年美国胸科医师协会（ＡＰＰＣ）颁布的咳嗽指南曾明确指 出胃食管返流（ＧＥＲ）同鼻后滴漏综合征（ＰＮＤＳ）、咳嗽变异 性哮喘（ＣＶＡ）一样，是引起慢性咳嗽的最常见病因。 由胃食 管返流引起的咳嗽，患者常表现为阵发性咳嗽，多夜间发作， 同时伴有夜间上腹部、剑突下不适，胸骨后烧灼感、胸痛及咽 炎等，也有仅表现为慢性咳嗽迁移不愈。 精神性咳嗽又称心 因性咳嗽，表现为日重夜轻，心理治疗后咳嗽症状可缓解，有 报道，在慢性咳嗽中，心理性原因占２３％［６］，需引起临床医生 对此病因的重视。２００６年美国咳嗽诊治指南建议用上气道 咳嗽综合征（ＵＡＣＳ）替代ＰＮＤＳ。 ＵＡＣＳ是引起慢性咳嗽的常 见病因之一。 除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合征ＵＡＣＳ还 常与咽、喉、扁桃体的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、慢 性扁桃体炎、喉炎等。 总之，慢性咳嗽是小儿常见症状，病因复杂，临床医生应 当充分掌握慢性咳嗽的病因，依照我国儿童慢性咳嗽诊断与 治疗指南所提供的诊断及流程［７］，细致诊断，根据咳嗽特征、 辅助检查、治疗反应等分析原因，做到对因治疗。