新生儿期肾上腺区神经母细胞瘤的诊断与治疗

　　神经母细胞瘤(neuroblastoma,NB)是儿童最常见的恶性实体肿瘤之一，占所有小儿恶性肿瘤的5％。85％发生于5岁以前，75％发生于2岁以前。可位于在中轴线上从脑到骶尾部的任何部位，40％的肿瘤起源于肾上腺区。

　　但发生于3个月内新生儿期者较少，鉴于新生儿自身特点，手术及后期治疗难度很大。本院自2005年以来收治位于肾上腺区的新生儿期神经母细胞瘤12例，现将治疗经过介绍如下。河南省人民医院小儿外科张书峰

　　临床资料

　　NB患儿12例，男7例，女5例，年龄：25天---3月，平均1.5月，代主诉皆为“发现上腹部占位”。其中9例是在其母亲孕期体检时发现的。另3例是无意中因为其他疾病B超检查发现的。1例为双侧肾上腺占位，合并四肢、躯干皮下多发结节，结节表面皮肤隆起，呈“蓝莓饼样”外观。全部病例皆行CT检查，5例为全实性，7例为囊实性，术前诊断考虑：肾上腺占位，囊内出血可能性大。

　　有11例行肾上腺肿瘤完整切除术，病理诊断：肾上腺神经母细胞瘤。1例双侧者，因皮肤广泛扩散，家属放弃治疗，1年半后来院复查，小儿发育良好，无恶性肿瘤外观表现，全身“蓝莓饼样”结节消失，CT检查右侧肾上腺肿瘤消失，左侧缩小2/3，属肿瘤自然消退。手术治疗结束后，建议家属按恶性肿瘤进一步综合治疗，包括化疗或放射治疗。但无一例进行相关治疗。

　　本文对12例患者进行了随访，3例失访，随访时间6月―5年，9例全部存活，未见局部复发或转移。

　　讨论

　　1、新生儿期NB影像及病理学特点

　　影像学特点由于肾上腺区肿瘤位置隐蔽，除非增长到一定程度，产生压迫症状时才被发现。本文12例中，有9例是在产前检查时发现。另外3例是在出生后因为其他疾病B超检查时发现的。来源于交感神经链的肿瘤，肿瘤呈多结节状，沿脊柱两侧生长，边沿不具体，易跨越中线;这12例肿瘤，来源于肾上腺，向下压迫肾脏，肿瘤呈类圆形，边缘尚整齐，不似来源于交感神经链的NB，很快跨越中线。

　　病理学特点12例NB中，有7例术前CT检查呈囊实性改变，术前误诊为新生儿肾上腺出血。术中确实见到囊内出血改变。新生儿期NB实际上是胚胎性肿瘤，即在脏器内含有不成熟组织，这些组织含有成熟度不同的及成分不同的组织块，部分为良性，部分为恶性。

　　2、综合治疗问题

　　如同任何恶性肿瘤治疗一样，综合治疗包括手术、化疗及放射治疗。手术治疗是新生儿肾上腺区神经母细胞瘤的首选方法。一旦发现具备手术指征，应立即手术切除。不要因为自身手术能力及条件有限贻误手术时机，其实，在新生儿期手术，因为肿瘤较小，周围侵润较轻，完整切除较容易。但由于新生儿特殊的解剖生理特点，手术创伤、麻醉、失血、体温及环境温度等，应全盘考虑，制订个体化方案，确保手术安全。

　　恶性肿瘤应该进行化疗，但在新生儿期化疗尤应慎重。本组肿瘤除外1例双侧者，全部完整切除，没有1例实施化疗，随访6月到5年，未见复发及死亡病例。这些病例未进行常规化疗的原因，一是尽管给家属建议术后化疗，但医生对此表现的不自信，不主动;再者，新生儿刚遭受手术创伤，又对生存机会不确定，家长往往不同意实施化疗。

　　美国国家肾母细胞瘤学会对1岁以下肾母细胞瘤患儿应用50％剂量化疗可以达到最低毒性下的相同疗效。国内有机构甚至在减少剂量的同时，将疗程缩短，治疗上积累了一些经验。不同于一些化疗对肿瘤治疗具有革命性意义的恶性肿瘤，诸如肾母细胞瘤等，在新生儿期完整切除肿瘤对NB已经起到根治作用。恶性肿瘤的放疗对儿童机体损害极大，大多是不可逆的。尤其是新生儿，应当是避免的。

　　因此，新生儿期NB的治疗，应根据肿瘤大小，分化程度，淋巴结转移，周围侵犯范围等制订个体化的治疗方案。

　　3、NB自然消退教科书及文献有个案报告神经母细胞瘤的自然消退问题，但真正临床上极其罕见。本例自然消退者为新生儿双侧肾上腺NB,全身皮肤广泛转移，应属临床4期，这些体表肿瘤结节位于四肢及躯干部位，形成特征性“蓝莓饼”外观，尽管皮肤转移范围大，但骨髓、骨、肝、肺、脑等未见转移灶出现。

　　这种特殊的现象提示在新生儿期NB出现皮肤结节往往是预后良好的表现。至于肿瘤自然消退机制，从病理上多为节细胞NB或分化型NB,文献指出，通过对NB增殖指数、端粒酶活性、MYCN、NTRK1、Ha-ras
p21和DNA含量等的研究证实，大多数多部位NB具有良好的生物学特性，多为特殊4期。