通常，头颈部的感染仅局限于头颈部较小范围的蜂窝组织内，及时切开引流和合理抗感染治疗即可得到有效控制。但在少数情况下，如某些厌氧菌感染、细菌毒力强、引流不及时或不充分、抗生素应用不合理等，头颈部的感染向下经颈部组织间隙导致纵隔和胸腔炎症，造成严重后果，甚至死亡。这类感染被称为下行坏死性纵隔炎。

　　1、材料与方法

　　临床资料：一般资料：16例病人，性别：男11例，女5例;年龄：3-56岁，其中20岁以下4人，其中因化脓性扁桃体炎2人，上呼吸道感染致颌下间隙感染1人，鱼刺扎伤咽后引起脓肿1人;21-30岁1人，病因为智齿冠周炎;31-40岁9人，病因：智齿冠周炎4人，根尖或齿槽脓肿2人，咽后壁脓肿2人;41岁以上3人，病因：根尖或齿槽脓肿1人，义齿修复后感染1人，咽后壁脓肿1人。

　　临床症状及检查：早期为头颈部的感染，表现为张口受限、下颌颈部肿胀、牙齿或牙龈肿痛、吞咽困难等;经6-15天后出现颈部肿胀、胸痛、呼吸急促或困难，甚至端坐呼吸等。发热，体温可达39oC以上，白细胞增高。 牙源性感染X线颌骨曲面断层片：6例表现为阻生下颌智齿，4例提示根尖或齿槽部低密度阴影。

　　12例行颈部X线检查，提示组织间隙增宽，所有患者均行胸部X线检查，表现为上纵隔增宽，其中胸腔积液11例，皮下气肿8例，纵隔气肿6例。14例行颈胸CT检查，均提示颈间隙、纵隔积脓、积气，12例为气管食管后间隙、后纵隔感染，3例为咽后、颈鞘、上纵隔感染，9例胸腔积脓，5例合并心包积脓。7例送检细菌学检查。

　　治疗方法：均采用外科手术治疗方法。经颈、上纵隔双腔管引流5例次，联合胸腔闭式引流16例次，胸廓切开引流12例次，其中2例颈、胸、纵隔广泛切开引流。4例术前紧急气管切开。所有病例均联合抗生素抗感染，加强营养提高抵抗力，4例根据细菌学检查、药敏试验适时更换敏感抗生素。

　　2、结果

　　所有病例中，男性多于女性，男女比为2.2：1，病因中牙源性感染为多，占56.25％，尤以智齿冠周炎最多，达31.25％。年龄方面：21-40岁青壮年最多，占62.5％。早期表现为张口受限、面颈部肿胀、牙齿或牙龈肿痛、吞咽困难等，发展速度快，6-15天出现胸痛等纵隔感染症状，平均为11.5天。

　　住院时间7-63天，平均37.3天。CT是诊断和及时判断病情的有效辅助检查。所有病人均采取外科切开引流，13例治愈，3例死亡，治愈率：81.25％。死因分别为：2例感染性休克合并呼吸衰竭术后7天、12天死亡，1例感染性性休克合并急性肾衰。

　　3、讨论

　　头颈部感染引起下行坏死性纵隔炎是一种相对罕见的感染性疾病，发病急骤，病情凶险，死亡率较高，抗生素发明前死亡率可达85％。目前虽明显降低，但仍较高，从11％到50％不等。这与不同作者对本病认识和治疗手段有关系外，也与本病发病率低、大宗病例较少、统计差异较大有密切关系。

　　但不可否认，纵隔炎是头颈部感染最严重的并发症之一。以往病例较少，对本病的认识存在局限性。随着病例的积累和认识的深入，对病例的回顾性分析使我们能更清晰认识本病。

　　3.1 流行病学特点：结果提示，病因中以牙源性感染最多，占56.25％.但不同学者意见不一，Makeieff的17例分析中以非牙源性感染最多，占64.7％。这可能与接触病人的范围不同有关。
        另外，一些引起DNM的罕见病因也应值得我们参考，如急性化脓性甲状腺炎、儿童水痘感染、颈部疼痛的类固醇注射等。本组分析表明，本病的病因似与发病年龄之间存在一定的关系，青壮年发病率高，且以牙源性感染为最多。

　　其中，智齿冠周炎患者占总病例数的31.25％。而20岁之前化脓性扁桃体炎、咽后脓肿等非牙源性感染成为致病的最主要原因。这些特点对于我们认识本病有一定的意义。但病例数仍相对较少，无法进行真正意义上的统计学分析，有待于进一步病例积累。

　　3.2 临床特点：除具有感染性疾病一般表现外，还具有一些特殊临床症状，总结如下：

　　(1)发展速度快：是头颈部感染引起下行坏死性纵隔炎的一个重要特点。我们的病例中，从头颈部感染到确定纵隔炎6-15天不等，平均11.5天。其中，最短1例仅6天。患者为男性，41岁，因左下第一磨牙根尖周炎引起左颌下间隙感染，第3天扩散至右侧颌下及口底间隙，当地医院切开排脓并大量抗生素应用，第6天因胸痛、端坐呼吸转我院治疗，CT检查确诊本病。

　　实践中作者发现，发展速度快的病例往往最难控制，这可能与细菌的毒力强有一定关系。上述的病例就因中毒性休克、呼吸衰竭于入院后一周死亡。

　　(2)腐败坏死特征：与一般感染相比，下行坏死性纵隔炎常有厌氧性的腐败坏死性细菌与需氧菌合并感染引起。这类感染在切开排脓时常闻及强烈的特殊臭味，脓液少，组织坏死，有积气和捻发音。

　　(3)胸痛：是下行性纵隔感染的重要信号。所有病例均有早期诉胸前区剧痛病史，而耳鼻喉科医师或口腔颌面外科缺乏对本病认识，在处理头颈部感染时只专注于局域性感染处理而忽视了患者这一感染下行的重要信号，造成治疗贻误。

　　另一方面，实践表明，DNM早期胸部X线常无见明显异常或仅有上纵隔轻微增宽，使X-线特征存在滞后于临床表现的特点。这也是造成感染进一步发展的重要原因。CT可显示炎症在面颈及纵隔的浸润程度及范围，是早期诊断DNM的重要手段。

　　3.3预防和治疗措施：对本病认识的提高和密切多学科配合，使治愈率有了较大提高。在临床实践中，一些特殊的头颈部间隙感染值得注意：警惕发展速度快、波及范围广、切开有特殊臭味、组织坏死和皮下气肿的感染，早期、及时、充分的治疗可有效预防下行坏死性纵隔炎发生：

　　(1)争取尽可能广泛、充分切开排脓和冲洗，保持创口开放避免厌氧环境产生。

　　(2)密切观察，重视患者出现胸痛、呼吸困难等症状，必要时CT检查了解病情发展。

　　(3)大剂量高效抗生素应用：根据细菌培养结果和药敏试验是选取敏感抗生素的最有效途径，但早期大量广谱抗生素的应用使细菌培养常无明确结果。近年来，具有碳青霉烯环的硫霉素类抗生素的出现使本病治愈率明显提高。亚胺培南、美罗培南等对革兰阳性、阴性的需氧和厌氧菌具有较强抗菌作用，是目前治疗这类感染最有效的抗生素，其缺点是价格较贵。

　　大多数学者赞同一旦发生纵隔感染，应在CT检查的指导下进行颈、纵隔广泛切开，清除咽旁、咽后、颈深筋膜间隙及纵隔的坏死组织。对于不同部位的局限性脓肿，可经颈、肋弓角、剑突下或开胸引流。Gorlitzer等采用锁骨切开术式和真空负压吸引方式进行切排引流，取得了满意效果，值得借鉴。

　　也有人为减少创伤，采取胸腔镜手段来进行切排引流并取得了成功。笔者以为，临床上采取何种手段应根据病情而定，在尽量减少痛苦又能尽快、彻底治愈的条件下选取合适的手术方法。