脑卒中的康复治疗

目的：防止并发症，减少后遗症,促进患者功能康复，充分发挥残余功能，以争取生活自理，重返社会。

急性期的康复治疗

预防并发症：褥疮、呼吸道感染、泌尿道感染、深静脉炎

预防关节挛缩、变形                                                         按摩、被动运动、体位治疗河南省人民医院康复医学科庄卫生

急性期

1．康复目标

脑卒中急性期持续时间一般为2～4周，待病情稳定48～72小时后康复治疗即可与临床诊治同时进行。

康复目的是预防压疮、呼吸道和泌尿道感染、深部静脉炎及关节挛缩和变形，同时为恢复期功能训练作准备。

       康复措施          

床上正确体位的摆放

偏瘫早期的康复治疗中，正确体位能预防和减轻偏瘫典型的屈肌或伸肌痉挛模式的出现和发展，如上肢屈曲并肩胛带后缩，下肢伸展伴髋关节外旋。因此，在床上肢体宜置于抗痉挛体位

①患侧卧时，使患肩前伸，将患肩拉出，避免受压和后缩，肘关节伸直，前臂外旋，指关节伸展，患侧髋关节伸展，膝关节微屈，健腿屈曲向前置于体前支撑枕上。该体位可以增加患侧感觉输入，牵拉整个偏瘫侧肢体，有助防治痉挛

②健侧卧位是患者最舒适的体位，患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展，放在胸前的枕上，上肢向头顶方上举约1000，患腿屈曲向前放在身体前面的另一支撑枕上，髋关节自然屈曲，足不要内翻；

③仰卧位

因受颈紧张反射和迷路反射的影响，异常反射活动较强，也容易引起骶尾部、足跟外侧或外踝部发生压疮，因此，脑卒中病人应以侧卧位为主。必须采取仰卧位时，患臂应放在体旁的枕上，肩关节前伸，保持伸肘，腕背伸，手指伸展，患侧臀部和大腿下放置支撑枕，使骨盆前伸，防止患腿外旋，膝下可置一小枕，使膝关节微屈，足底避免接触任何支撑物，以免足底感受器受刺激，通过阳性支撑反射加重足下垂

应避免半卧位，因该体位的躯干屈曲和下肢伸直姿势直接强化了痉挛模式。

        肌肉按摩

按摩对患侧肢体是一种运动感觉刺激，并可促进血液和淋巴回流。对防治废用性或营养性肌萎缩，深静脉血栓形成有一定作用。按摩动作应轻柔、缓慢而有规律。

        被动活动关节

对昏迷或完全偏瘫的病人，应作患肢关节的被动活动，以利于防治关节挛缩和变形。活动顺序应从近端关节至远端关节，活动幅度应由小逐渐至全范围，每日二次，直至主动运动恢复。避免粗暴而造成软组织损伤，要多做一些抗痉挛的模式的活动，如肩外展、外旋，前臂旋后，腕背伸，指伸展，伸髋，屈膝，踝背伸等。

           床上活动

     早期床上活动是脑卒中康复的重要内容之一。要使患者尽快从被动活动开始，通过自助的活动过渡到主动的康复训练程序上来。急性期主动型训练都是在床上进行的

目的是使患者独立完成各种床上的早期训练后达到独立地完成从仰卧位到床边坐位的转换

①上肢自助被动运动：

②桥式运动：仰卧位，两腿屈曲，双腿平踏床面，伸髋并将臀部抬离床面。

恢复期(1~3月、3～6月、6月～2年)

康复目标：(远期目标)

包括改善步态，恢复步行能力；

增强肢体协调性和精细运动；

提高和恢复日常生活活动能力；

适时应用辅助器具，以补偿患肢的功能；重视心理、社会及家庭环境改造，使患者重返社会。

恢复期的康复评定

Fugl-Myer躯体功能量表：

        Fugl-Myer关节活动度评测表

        Fugl-Myer平衡功能评测表

        Fugl-Myer感觉功能评测表

生活质量指数评分表

康复措施

神经发育促通技术（neurodevelopment treatment,NDT）简称促进技术

Bobath技术

Brunnstrom 技术

Rood技术

神经肌肉本体促进技术（ proprioceptive neuromuscular facilitation, PNF）等的促进技术已被广泛地应用于脑卒中的康复治疗。

Bobath技术

是被最广泛接受的治疗神经系统疾患的有效方法之一。

该技术灵活应用运动发育控制理论，强调运动感觉的学习，通过学习并掌握基本的姿势与运动模式，再逐渐转变为日常生活中复杂的功能性技巧性动作。

Brunnstrom运动疗法充分利用一切方法引出肢体的运动反应，并利用各种运动模式，如共同运动、联合反应，再从异常模式中引导、分离出正常的运动成分。在恢复的过程中逐渐向正常、复杂的运动模式发展，从而达到中枢神经系统的重新组合

Rood技术

利用多种感觉刺激运动的产生，如采取快速的刷擦，快速的冰敷和震动等较强的刺激来诱发迟缓性瘫痪的肌肉运动，或者轻刷擦，缓慢牵拉等较轻的刺激来抑制痉挛性瘫痪肌肉的异常运动。

该技术常选用一些特殊感觉刺激，如音乐、光线、色彩来促进或抑制肌肉。

神经肌肉本体促进技术（PNF)技术

以正常的运动模式和运动发展为基本技术，其特征是肢体和躯干的螺旋形和对角线运动，强调整体运动而不是单一肌肉活动。治疗中强调发挥病人的能力和挖掘体内的潜能。

Carr-Shepheerd的运动再学习方案（motor relearning program）

强调特定的功能训练方案

运动训练应按照发育的顺序和不同姿势反射水平进行：

从翻身→坐→坐位平衡→双膝立位平衡→单膝立位平衡→坐到站→站立平衡→步行来进行

①坐位平衡训练：

应尽早进行坐起训练，从仰卧位到床边坐，从患者能无支撑坐在椅子上达到一级坐位平衡，到让患肢能做躯干各方向不同摆辐的摆动活动的“自动态”的二级平衡，最后完成能抵抗他人外力的“他动态”的三级平衡

②站立的平衡训练：

先站起立床：

然后逐步进入扶持站立，平行杠间站立，让患者逐渐脱离支撑，重心移向患侧，训练患者的持重能力，能徒手站立后，再实施站立平衡训练，最后达到站立位的三级平衡

③步行训练：

恢复步行是康复治疗的基本目标之一。先进行扶持步行或平行杠内步行，再到徒手步行，改善步态的训练，重点是纠正划圈步态。

对患者要实施针对性的训练，如站立相时，患腿负重能力差，在体重转换的过程中，患腿缺乏平衡反应的能力，应重点训练患腿的负重能力，如摆动相时，患腿不能很好的屈曲，应练习幅度较小的屈伸交替进行的患侧膝关节的独立运动，在摆动相时患膝能完成屈曲而向前迈步。

日常生活活动能力（ADL）的训练

ADL包括床椅转移、穿衣、进食、上厕所、洗澡、行走、上下楼梯、个人卫生等。通过作业治疗，使患者尽可能实现生活自理。

恢复期康复治疗

步行训练：争取生活自理重要环节            步行前准备-扶持立位患腿前后摆动，踏步屈膝，伸髋练习双腿交替前后迈步和重心转移                                                            扶持步行或平行杠内步行                          改善步态训练，重点纠正划圈步态          上下台阶训练，开始“健腿先上，病腿先下”-任其自然

恢复期康复治疗

作业治疗  

   ADL动作训练-进食、个人卫生、穿衣、洗澡、书写 、工艺治疗-编织、刺绣、绘画、陶瓷、橡皮泥塑，训练两手协同操作；打字、大结、垒积木、拧螺丝、拾小物品、弹琴，训练手的精细动作能力                                 生活自理辅助器具应用-长柄                     家务劳动、户外活动

后遗症期(1年后)

康复评定

          继续恢复期的评定

回归生活和家庭后评定

          日常生活活动能力

          功能独立能力

康复目标

学习和使用代偿性技术

         手杖

         步行器

         轮椅

         支具

争取最大限度的功能独立

痉挛、肌力减退、挛缩畸形

继续训练和利用残余功能，防止功能退化，改善环境以适应残疾，争取最大限度生活自理                                                  维持性 康复训练    患侧不可恢复，充分发挥健侧代偿作用，环境改造     重视职业、社会、心理康复

其他康复治疗

水疗

理疗

传统医学

其他康复治疗方法

理疗

小剂量的直流电或超短波治疗能促进周神经的再生

传统康复治疗

目前应用于脑卒中康复的传统医学治疗

按摩

针刺疗法

针刺能改善脑组织的灌流量，有关局部肢体组织细胞的营养，对促进患肢功能的恢复有一定的作用。电生理的研究显示针刺能使肌电幅度升高，减少异常脑波的出现，改善大脑皮层活动。针刺有体针、耳针、头针等方法，其中以体针应用最广泛。

脑卒中后的抑郁症

脑卒中后的抑郁症（poststroke depression, PSD）

抑郁是脑卒中后常见的伴随症状，国外报道其发生率多在40％～50％，国内卒中后抑郁症的发生率为34.2％，其中轻度20.2％，中度10.4％，重度3.7％。抑郁也是预测脑卒中生命质量的最重要因素之一。

PSD的危险因素

卒中后2～12个月；

女性；

左额叶和左侧基底节损伤等病损部位；神经功能缺损严重，如失语或认知的损害；

并发症的存在；

既往抑郁病史；

社交能力障碍等因素均与卒中后抑郁有关。

PSD的评定

Zung自我评定量表（Zung self-rating depression scale, ZSDS）筛选抑郁症患者，以ZSDS 30分为界，对ZSDS≥30分者进一步作

汉密顿抑郁量表（Hamilton depression scale, HAMD）测评抑郁严重程度，

HAMD<8为无抑郁；

     >20为轻或中度抑郁；

     >35为重度抑郁。

老年抑郁量表（geriatric depression scale, GDS）常用于老年抑郁症评定，总分为15分

0－5分为正常；

>5分提示抑郁症。

PSD的康复治疗

对脑卒中患者进行早期的积极康复治疗，尽可能减少神经功能缺损和功能依赖，是减少卒中后抑郁症发生的关键。PSD的治疗方法包括心理治疗和抗抑郁药物。心理治疗如Beck的认知－行为心理治疗对PSD有明显的益处。对不能接受心理治疗的患者，应使用抗抑郁的药物。

目前主张治疗PSD的药物是5－羟色胺选择性再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs）

如盐酸氟西汀（优克或百优解），10～20mg每日一次；

盐酸帕罗西汀（赛乐特），10～20mg,每日一次；

舍曲林（sertraline），50mg,每日一次；

在治疗PSD的过程中，应全面了解患者生理、心理和社会适应状态，既重视抑郁药物的应用，又重视心理治疗和社会干预。

痉挛

痉挛是由于上运动神经元受损后引起牵张反射兴奋性升高所致，其特点是骨骼肌肌张力随牵张速度的增加而升高。

脑卒中后3周内几乎90％的患者将会发生痉挛。虽然痉挛会有助于某些患者的站和转移，或许会使某些病人的静脉回流增加，从而减轻水肿，但痉挛放碍大多数患者的功能恢复，引起患者日常生活活动能力的困难，导致疼痛、挛缩、压疮等并发症的发生。

康复目标

减少疼痛；

预防压疮、挛缩等并发症；

改善运动、日常生活活动能力，提高脑卒中患者的生活质量。

痉挛的康复评定

Ashworth法

修订的Ashworth量表

痉挛的康复治疗

首先要消除增加和加重痉挛的临床情况，如泌尿道感染、便秘、压疮，避免劳累和紧张。

①口服药物治疗：药物因使用方便而成为治疗痉挛的首选方法。

氯苯氨丁酸（baclofen）是肌肉松弛剂，每次5mg,每日三次起逐渐增至有效剂量，每日最大量可达120mg.要逐渐停药，以免引起癫痫和幻觉的危险。

治疗痉挛的其他药物还有替托尼定、安定（diazepan）和丹曲林(dantrolene)等。

②石碳酸神经阻滞：

③物理治疗：冷疗因能降低肌肉的温度对肌梭有镇静作用而减轻痉挛；对抗肌的交替电刺激，对患者痉挛肌肉进行牵张、被动活动关节等也可缓解痉挛。

肩手综合征（shoulder-hand syndrome, SHS）

      SHS又称反射性交感神经性营养不良(reflex sympathetic dystrophy, RSD)。该综合征常发生于脑卒中后1～3月内，发生率约为12.5％～70％，发生率的差异可能与诊断标准不同有关。SHS的发病机制尚不清楚，发病有关的因素有交感神经功能障碍，肩关节半脱位，痉挛，腕关节过度的牵拉或手受到意外的伤害。

临床表现

临床表现为突然出现的

肩部疼痛，

运动受限，

手浮肿及疼痛，后期可出现手部肌肉萎缩、手指挛缩畸形，直至患手的运动永久丧失。

SHS的康复治疗

SHS的治疗包括

①避免引起SHS的原因：偏瘫早期避免牵拉损伤肩关节周围组织，注意矫正肩胛骨的位置，增加肩关节周围肌肉的张力以预防肩关节半脱位；避免患者上肢尤其是手的损伤、疼痛、过度牵张及长时间垂悬；避免在患手静脉输液

SHS的康复治疗

②正确患肢放置：应仔细地放置患侧的上肢，确保腕部不处于完全掌屈位，或上肢不悬在轮椅一侧；

卧位时，适当抬高患侧上肢；

坐位时，把患侧上肢放在轮椅上安装的小桌子上，并用夹板固定避免腕部掌屈位

③被动和主动运动：患侧上肢的被动运动可防治肩痛，维持各个关节的活动度，活动时应轻柔、缓慢，以不产生疼痛为度。

主动进行肩胛骨活动，在上肢上举的情况下进行肩关节的三维活动，但不应练习使伸展的患侧上肢的持重活动，以免增加浮肿和疼痛

SHS的康复治疗

④冷疗：该疗法可以消肿、止痛并解痉。⑤症状明显者可予以常规剂量的类固醇制剂治疗2～3周，大多数患者可获良好效果。