【摘要】 目的 总结肥厚梗阻型心肌病室间隔支的影像学特征并探讨其分型与心肌化学消融的相关性;方法 对200名冠脉造影正常者和76例肥厚梗阻型心肌病患者室间隔支的数量;粗细;分布等进行分类;比较。结果 肥厚梗阻型心肌病室间隔支造影显示形态与正常冠状动脉无显著差别｡室间隔支形态决定心肌化学消融方法的选择,即Ⅰ型心肌化学消融用PTSMA法,Ⅱ型和Ⅲ型用PTSTMA法;结论 冠状动脉室间隔支不同的分型决定肥厚梗阻型心肌病心肌化学消融时的术式选择。河南中医学院第一附属医院心内科关怀敏

The variation and significance on angiography of interventricular septal branches of coronary artery on patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy GUAN Huai-min*, XIE Jin-hong, CHEN Yu-shan, et al. *Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital of Henan University of TCM, Zhengzhou 450000, China  Corresponding author:XIE Jin-hong, E-mail:xiejihong01@163.com 

【Abstract】 Objective To summarize the features and clinical significance of angiography about interventricular septal branches of coronary artery on patients with HOCM. Methods We classified and compared the image features of interventricular septal branches from 200 normal persons and 76 cases HOCM, such as: amount,dimensions and distribution. Results There were no significant differences about the image features of interventricular septal branches between normal persons and HOCM. Conclusion The operation mode choices of percutaneous transluminal septal myocardial ablation(PTSMA) should rely on the different image features of interventricular septal branches. 

【Key words】 Hypertrophic obstructive cardiomyopathy; Interventricular septal 

branches; Percutaneous transluminal septal myocardial ablation   

    随着肥厚梗阻型心肌病(HOCM)室间隔心肌化学消融(PTSMA)技术的普及,其补充技术――室间隔隧道心肌化学消融(PTSTMA)术的开展,医生希望更深入了解冠状动脉室间隔支的分布､粗细和长短,因为不同的形态直接关系着HOCM手术适应证、手术方式选择及手术成功率等问题[1-3]，为此我们复习近几年非冠心病和肥厚梗阻型心肌病患者的冠脉造影室间隔支影像学资料,以寻找其规律并探讨其分型与心肌化学消融的相关性。

1 对象与方法 

1.1 研究对象   

选择2005年6月至2011年6月临床表现为心慌､胸闷等非特异症状,而冠脉造影正常者200例,男性127例,女性73例,年龄34~75(46.2±15.4)岁,约半数人合并1~2种冠心病的危险因素｡排除其他器质性心脏疾病｡另有同期经有创左室-主动脉根部压力差测定资料诊断为HOCM的患者76例,男性54例,女性22例,年龄34~62(48±16)岁,均经室间隔化学消融手术治疗｡还有同期诊断为肥厚性心肌病并经有创压差测定证实为非梗阻性心肌病的29例，男性18例，女性11例，年龄36~66岁(45.7±14.6)岁，临床采取药物保守治疗。所有的心肌病患者在做左室―主动脉根部压差测定的同时均常规做冠状动脉造影术；排除合并冠心病或冠脉畸形者。

1．2 研究方法     

   以冠脉造影室间隔支显影形态重复频度为依据进行形态分型。冠状动脉造影采用桡动脉或股动脉入路，以Judikin’S方法行冠脉造影，术中动脉鞘管内给予普通肝素3000单位，常规做左右侧冠状动脉造影，对前降支近段室间隔分支进行多角度投照，对其分布、走形、粗细和长短达到充分显示并作详细记录。以显影最清楚的右前斜20°+头30°冠脉造影室间隔支显影情况分型，三名有经验的冠脉介入医师目测法将其形态分为三型(见示意图)。怀疑“冠心病”而冠脉造影正常的200人中符合Ⅰ型形态者132例,占总数的66％,符合Ⅱ-A型形态者25例,占总数的12.5％,符合Ⅱ-B型形态者19例,占总数的9.5％,符合Ⅲ型形态者24例,占总数的12％｡HOCM术前冠脉造影显示室间隔支形态,符合Ⅰ型形态者48例,占总数的63％,符合Ⅱ-A型形态者12例,占总数的16％,符合Ⅱ-B型形态者10例,占总数的13％,符合Ⅲ型形态者6例,占总数的8％。非梗阻型心肌病29例患者冠脉造影显示室间隔支，符合Ⅰ型形态者17例，占总数的58.6％，符合Ⅱ-A型形态者7例，占总数的24％，符合Ⅱ-B型形态者5例，占总数的17.4％病，无Ⅲ型形态的病例。 

1.3 统计学方法 

    应用SPSS 10．0统计分析软件，计量资料用 -X ±S 表示,行t检验或方差分析;计数资料进行2检验｡P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果 

2.1 HOCM与正常冠脉室间隔支分型比较 

    HOCM患者室间隔支血管造影显示形态与正常冠状动脉无差异,均以Ⅰ型占绝对优势(P<0.01)｡见表1.

2.2 肥厚性心肌病梗阻型和非梗阻型室间隔支形态比较 

   肥厚明显患者间隔支多较粗大,但少数患者即使肥厚明显且心功能差､病史较长,室间隔支也不粗大,甚至较细,因此,肥厚程度与室间隔支形态无相关性;肥厚性心肌病梗阻型与非梗阻型患者室间隔支形态也无差异;见表2

2.3 HOCM室间隔支形态与消融方式 

    室间隔支形态决定心肌化学消融方法的选择,Ⅰ型心肌化学消融采用PTSMA法,Ⅱ型和Ⅲ型采用PTSTMA法｡见表3。

3 讨论    

   我们选择了200例临床怀疑“冠心病”而冠脉造影正常者,年龄36~76岁,男女相当,从某种意义上提供了健康人冠状动脉室间隔支的形态及其分布,为其他心脏疾病时室间隔支的变化提供了参照的解剖基础。当然这些研究对象均有胸部不适症状,年龄、性别等多种因素均与健康人群有所区别,因此其结果也存在局限性   

    本研究76例HOCM患者中,室间隔支三种类型与健康人室间隔支相比并无明显差别,也可以说60％以上的患者均可通过化学消融大间隔支即可达到治疗的目的,其他患者也可通过消融细小间隔支而达到治疗目的。值得一提的是,我们发现,HOCM流出道室间隔支动脉的粗细与室间隔的厚度存在潜在的关联倾向,间隔支越细小,间隔肥厚相对越轻;相反间隔支越粗大,室间隔肥厚越明显。这可能是因为局部心肌增生,所需血液供应增多,使支配血管代偿性增粗变长[4]。但也有例外,其中5例患者造影显示冠状动脉室间隔支较为细小,而超声提示室间隔肥厚相当严重,梗阻程度也并非最重,伴有前壁运动减弱,左房扩大,合并不同程度的肺动脉高压;心电图可见V1~V3病理性Q波;临床表现明显的心脏功能不全症状,劳力型和卧位型呼吸困难。这常常是HOCM的晚期改变,提示预后不良｡这种改变与上述多数状况似有矛盾之处,推测其原因可能是:

①心肌过度增生肥厚,中心部位会发生变性、凋亡、坏死等变化,血液需要减少,血管相应萎缩。

②严重肥厚心肌对局部动脉血管的挤压作用及收缩时的“肌桥现象”,使其管腔逐渐塌陷。

    ③随着梗阻加重,主动脉根部压力降低,冠状动脉灌注压下降,间隔支血流也随之降低。   

    ④梗阻后左心室压力急剧增高,冠脉自心外膜到心内膜压差减小,心肌灌注量减少,局部缺血更加明显;同时也启动了左心室壁的“牵张反射”,使心肌收缩减弱[5-7]。这也是一种保护机制,结果使心功能进一步下降,左心室收缩期压力变化速率(dp/dt)进一步减弱,进而左室-主动脉根部压力阶差缩小,梗阻相对减轻。在本组HOCM患者中室间隔支为Ⅰ型者最多,它们均是通过PTSMA完成治疗;而Ⅱ型和Ⅲ型所占比例相对较少,它们是通过PTSTMA治疗而达到满意疗效的。进而提醒我们,造影后发现不同的间隔支形态应选择不同术式去处理。

    参考文献 

[1] 肥厚型梗阻性心肌病室间隔心肌消融术中国专家共识组,肥厚型梗阻性心肌病室间隔心肌消融术中国专家共识，中国心血管病研究，2012,10:1-7 

[2] 仇兴标，方唯一，陈 晖，等，经皮室间隔心肌化学消融治疗肥厚梗阻型心肌病即刻疗效和随访结果，中国心血管病研究，2009,7:282-284 

[3] 关怀敏,解金红,陈玉善,等. “室间隔隧道心肌化学消融”治疗肥厚梗阻型心肌病临床疗效观察.中国心血管病研究,2012,10:490-493. 

[4] 袁建松,乔树宾,田月琴,等. 肥厚梗阻型心肌病心肌化学消融术后心肌灌注和代谢同时显像.中华核医学杂志,2010,30:176-178. 

[5] Lakajima K, Kumita S, Llshida Y, et al. Creation and charaetefiza-don of 

Japanese standards for myocardial perfusion SPECT:data-base from the Japanese 

Society of Nuclear Medicine Working Group. Ann Nucl Med,2007,21:505-511. 

[6] Sorajja P, Ommen SR, Nishimura RA, et al. Myocardial bridging in adult 

patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol,2003, 42:889-894. 

[7] White CM, Pharm D, Tsikouris JP, et al. A review of pathophysiology and 

therapy of patients with vasovagal syncope. Pharmacotherapy,2000,20:158-165.