关键词：显微内窥镜、传统开放手术、腰椎间盘突出症手术治疗河南中医学院第一附属医院骨伤诊疗中心陈治权

腰椎间盘突出症(Lumber disc herniation,LDH)是腰腿痛最常见的原因，大多数甚至绝大多数是可以通过非手术治疗好的［1］，仅有少数需行手术治疗。微创技术是现代外科发展趋势之一，内窥镜下腰椎间盘摘除术（Microendoscopic discectomy,MED）因创伤小等优点被普遍接受，在国内外已广泛应用。但因MED技术也有其自身的缺点［2］，手术操作技术要求很高、难度大，并发症高于传统手术［3］［4］，手术适应症相对较窄。在MED技术观念的启示下，作者自2000.1-2005.12应用显微内窥镜配合传统开放手术治疗不适宜应用MED技术的腰椎间盘突出症病例42例，效果甚佳，报告如下。

1资料与方法

1.1手术适应症

本组病例均选择（1）腰椎间盘呈中央型、巨大突出，（2）游离型，（3）多节段，（4）术后原节段同侧复发，（5）钙化型，（6）钙化型或合并有狭窄或侧隐窝狭窄严重者等不宜应用MED治疗者； MED术中操作困难需转传统开放手术者亦作为手术适应症。

1.2一般资料

本组42例：男29例，女13例。年龄21~59岁，平均36.5±3.4岁。病程3个月~4年，平均1.8±1.4个月。单节段者26例（腰3~4 4例；腰4~5 13例；腰5~骶1 9例），其中中央型巨大突出9例，钙化型5例，合并有椎管狭窄或侧隐窝狭窄者6例，游离型3例，MED术中转开放者2例，术后原节段同侧复发者1例；两个节段者14例，（腰4~5和腰5~骶1 11例；腰3~4、腰4~5 3例）。三节段者2例（均为腰3~4、腰4~5及腰5~骶1）。

1.3手术方法

1.3.1术前准备：全部病例均经CT扫描确定诊断。术前常规摄腰椎正侧位X线片以全面了解腰骶椎情况，并确定手术间隙。怀疑合并椎管狭窄者均经MRI检查以明确诊断并确定手术减压范围及方法。其它术前准备与一般手术相同。

1.3.2体位、麻醉及术中定位：全部病例均采用连续性硬膜外阻滞麻醉。单侧开窗者采用屈膝健侧卧位，双侧开窗者均俯卧于脊柱桥式架上，腹部悬空，腰椎适当后突以扩大椎板间隙，方便术中进入椎管。术前均应用C臂机定位标记切口线，术中椎板开窗前应用C臂机再次确认椎板间隙。

1.3.3操作方法：根据术前定位标记对应病变节段后正中作一长约3~4cm的纵形切口，依次切开皮肤、皮下、腰背筋膜（紧贴棘突患侧骨质旁），沿棘突用骨膜剥离子骨膜下剥离，并应用椎板拉钩牵开棘旁肌，显露相应椎板间隙及关节突内侧缘。用无菌绷带将椎板拉钩固定于手术床边，不需助手扶持。对于“叠瓦状”椎板及椎板间隙较小者应用张春霖等［5］研制的“腰椎安全钻”于椎板间隙钻一圆形骨窗，钻进时保持钻与椎板表面垂直。安装并调整内窥镜焦距，使内窥镜显示器上切口内视野清晰，术者可根据内窥镜像进行操作，必要时可用肉眼直视下操作，助手扶持内窥镜及吸引器，通过显示器观察手术切口深部情况，保持术野干净、清晰，并配合术者进行操作。扩大椎板间隙并清除黄韧带。对于椎管或侧隐窝明显狭窄者用咬骨钳咬除侧隐窝内肥厚的黄韧带及增生的骨质结构，扩大椎管、侧隐窝及神经根管，牵开并保护神经根，即可见突出或合并钙化的椎间盘。常规摘除突出变性的髓核组织，并用L型凿凿除突出钙化部分。神经根及椎管彻底减压后结束手术。

1.3.4术后处理：术后切口内常规留置橡皮条引流24~48h，术后平卧6h，应用抗生素及激素治疗3d后视病人情况改用口服抗生素。术后2~3d后适当下床活动，10~12d拆线，2~3周后逐渐恢复日常活动。

2结果：本组手术时间40~60min，平均45min.。术中失血50~150ml，平均80ml。术中均无硬膜及神经根损伤发生。术后无切口及椎间隙感染，切口均Ⅰ/甲愈合。术后随访12~34个月，平均18个月，疗效按NaKai标准分级［6］：优36例，良4例，可2例，优良率95.2%（40/42）。

3．讨论：

 脊柱外科的微创伤、有限化，用最小的创伤得到最好的疗效，这不仅是几代医务工作者的苦苦追求，也是广大患者的最大夙愿，是大势所趋［7］。随着影像学、生物力学和材料科学的发展，内窥镜技术和微创概念的应用，内窥镜下椎间盘切除术（MED）在临床上得到了越来越多的应用，取得了优良的临床效果。但MED技术也有其自身的缺点：手术操作难度大、训练周期长、手术适应症相对较窄。而传统开放手术手术切口长、损伤大、术中出血较多、术后病情恢复时间长等缺点也越来越不为患者所接受。传统开放手术方式若单纯地推崇小切口（小于5cm），术中因切口较深、光照不足，仅有术者本人能看清切口深部情况，甚至术者也不能完全看清深部组织结构，助手则根本不能看到术中情况，术中配合困难，往往影响了手术的顺利进行，增加了手术时间及出血量，也增加了手术中硬膜及神经根损伤的风险性，更不利于年青医师的培养与提高。对于不适于应用MED技术的病例，如何才能尽量减少术中损伤，又能更清晰地显露术野，方便操作，是值得临床医师们探讨的一个问题。

MED原是为单纯椎间盘切除而设计的，其最佳适应症是单节段椎间盘突出，突出大小不超过椎管的50％或无明显移位的脱出，既往无手术史［8］，随着这项技术的广泛应用和器械的改进，目前这项技术的使用范围有所扩展，但对于中央型、巨大突出、游离型、多节段、复发和钙化型或合并有椎管狭窄者，因其病变范围大，切除骨和其它组织等显露过程与开放手术相差不大，同时由于MED显露局限，很容易损伤其它组织，这就完全违背了“微创”的初衷［9］。故仍以传统开放手术为宜。

王沛［10］提出对腰椎间盘摘除术中病变神经根的微创比创口的微创更有意义。实行“有效前题下的有限手术”才是微创技术的核心所在。摘除突出的椎间盘组织并进行椎管包括神经根管的彻底减压是获得满意疗效的根本保证［11］。因此腰椎间盘突出症和侧隐窝、神经根管狭窄症手术的真正目的应该是在创伤最小的前题下保证术后效果最好。术者稳、准、轻，对硬膜和神经根无副损伤的操作，又完全取出突出、脱出或游离髓核，才是真正意义上的微创。

针对MED技术与传统开放手术的各自优、缺点，结合作者十余年来进行MED及传统开放手术操作的经验教训，采用显微内窥镜配合传统开放手术技术治疗不宜采用MED治疗的腰椎间盘突出症，既充分吸收了MED技术切口小，创伤小，照明直接、充分，显像放大清晰，对髓核小碎块、硬膜囊外脂肪纤维化、硬脊膜和神经根外束带粘连等微小病变的观察优于传统手术的优点［5］，又克服了MED管道化、非直视下操作、手眼分离所带来的一系列技术问题，如没有周围视野，空间狭小，操作方向单一，缺乏直视下触觉及不能立体成像，导致定位、进入椎管、止血和安全有效切除神经根所有致压组织（包括上关节突内缘及前方黄韧带）均比较困难［10］［12］等问题。建立了创伤小、安全有效的既可直视下操作又可镜下操作的手术通道，从根本上解决了传统小切口手术因切口小、通道狭窄、深部照明困难造成的直视下无法手术的最大难题。由于MED冷光源导管开口直接伸入切口深部，直接照在术野深部，术者既可在直视下进行操作，而光线遮挡之豫，又可和助手同时在镜下操作，克服了MED手术适应症单一、手术操作困难和术中副损伤等问题。

显微内窥镜配合传统手术，手术切口仅为3~4cm，同MED相比仅长1~2cm，手术通道却远大于MED。因椎板拉钩不是封闭管道，通道周围的椎板、关节突、椎间黄韧带等组织结构及其毗邻关系清晰可辨，直视下视野清晰，立体感强，极大地提高了手术效率，减少了术中硬膜及神经损伤的可能性。此术式是介于MED和传统开放手术之间的“有限化手术”，手术方案符合“微创化”要求，手术适应症完全同传统开放性手术。术中采用“腰椎安全钻”进行椎板间开窗，椎间开窗时间大大缩短，熟练掌握后仅需30s~1min即可在椎板间开出一直径约14mm的圆形骨窗，钻上的安全挡又能防止钻头突然陷入椎管，对“叠瓦状”椎板开窗最为有利［5］。本术式更能在传统手术的基础上逐渐训练适应镜下操作，逐步做到手眼分离，使MED操作更加娴熟，同时也有利于年青医师的培养与提高。

参考文献：

［1］张光铂.再谈椎间盘突出症诊治中存在的问题［J］.中国脊柱脊髓杂志，2004,14(6):325-326.

［2］吕宏乐,刘全喜,辛陆军，等.显微内窥镜下手术治疗腰椎间盘突出症的回顾［J］.中国脊柱脊髓杂志,2004,14(6):358-360.

［3］唐天驷,郑召民.积极健康地发展我国微创脊柱外科［J］.中国脊住脊髓杂志，2003,13(2):69-70.

［4］王欢,王海义,安春厚.经显微内窥镜手术治疗腰椎间盘突出症［J］.中华骨科杂志,2002,22(1):17-19.

［5］张春霖,唐恒涛,于远洋,等.腰椎后路椎间盘镜手术及疗效分析［J］.中华骨科杂志,2004,24(2):84-87.

［6］Nakai O,Ookan A ,Yamaura L.Long-tern roentgenographic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis［J］.J Bone Joint surg (Am), 1991,73:1184-1191.

［7］任喜龙.大势所趋势理智相待［J］.中国脊柱脊髓杂志，2004，14(2):72-72.

［8］Mathews HH, Long BH. Minimally invasive techniques for the treatment of intervertebral disk herniation［J］.J Am  Acad Orthop Surg ,2002,10(2):80-85.

［9］李佛保.正确认识和使用内窥镜下椎间盘切除术［J］.中国脊柱脊髓杂志,2003,13(7):393-394.

［10］王沛.有关腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症讨论的问题［J］.中华骨科杂志，2002,22(12):763-766.

［11］李佛保,龙厚清.腰椎间盘突出症病理转归和对各种治疗方法的评估［J］.中国脊柱脊髓杂志,2003,13(7):445-448.

［12］王欢,王海义,安春厚.经显微内窥镜治疗腰椎间盘突出症［J］.中华骨科杂志，2002,22(1):17-19.