摘要：目的  探讨椎板间扩大开窗减压并AF系统内固定术治疗胸腰椎骨折的效果。 方法  对应用椎板间扩大开窗减压并AF系统内固定术治疗的47例胸腰椎骨折患者的临床资料进行回顾性分析。结果  47例均得到随访，随访时间6～36个月，平均15个月，骨折椎体高度无明显丢失，脊柱序列良好。内固定物取出后未见椎体高度进一步丢失及脊柱成角加重。结论  椎板间扩大开窗减压并AF系统内固定术治疗胸腰椎骨折既达到了有效的固定减压，又预防了医源性损伤。河南中医学院第一附属医院骨伤诊疗中心陈治权

关键词：胸腰椎骨折；内固定；椎板间扩大开窗；椎管减压；AF系统

[Abstract]Objective:To explore the effect of enlarge windowing the interlaminar spaces for decompressing and internal fixation of AF(atlas fixator) system,for the patients of thoracolumbar fractures. Methods: The Clinical data of 47 patients with thoracolumbar fracture,treated using enlarge windowing the interlaminar spaces for decompressing and internal fixation of AF system,were retrospectively analyzed.Result:All the 47 cases were followed up for six months to thirty six months,average fifteen months.There wes no obvious lossing of broken vertebral body,a better maintance of spinal alignment,and no further lossing of vertebral body and no aggravation of veterbral angle after taking out the internal fixation.Conclusion:Treating patients with thoracolumbar fractures using enlarge windowing the interlaminar spaces for decompressing and internal fixation of AF system,could achieve effective fixation and decompression and prevent the iatragenic injury.

Key words:Thoracolumbar fracture;Internal fixation; Enlarge windowing the interlaminar spaces ;Vertebral decompressing; AF system.

    胸腰椎骨折为常见脊柱损伤，往往合并脊髓神经损伤，伤情重，并发症、后遗症多，治疗较为困难。后路复位内固定系统治疗胸腰椎爆裂性骨折在临床上已广泛应用［1］。作者自2003年1月～2005年12月应用椎板间扩大开窗减压并AF系统内固定术治疗胸腰椎骨折47例，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料  本组47例，男36例，女11例。年龄16～63岁，平均36.7±3.1岁。高处坠落伤9例，车祸11例，重物砸挤伤27例。胸12骨折19例，腰1骨折11例，腰2骨折9例，腰3骨折6例，腰 4骨折2例。骨折类型按Denis分类［2］：爆裂型骨折30例，屈曲压缩型12例，屈曲分离型5例。神经功能按Frankel分级：A级21例，B级9例，C级6例，D级7例，E级4例。受伤距手术时间24h内34例，72h内5例，1周内5例，2周内3例。

1.2影像学资料  本组均摄脊柱正侧位X线片（以受伤节段为中心）并行CT或MRI检查。全部椎体高度不同程度降低，椎体前缘压缩最高达90％，平均压缩45％。45例后突畸形，最大55º，平均30º。37例出现椎体及椎弓根间距增宽，47例椎体后缘突入椎管，后上缘突入41例，最大位移占椎管容积80％，均压迫脊髓、硬膜囊或神经根。

1.3治疗方法  患者入院后，若生命体征平稳，无明显手术禁忌及其他合并伤，均积极术前准备，争取在6～12h内行手术治疗。若有其他合并伤，待病情稳定后，亦应尽快尽早手术治疗，以减少神经受压时间。在连续性硬膜外麻醉下，取俯卧位，腹部悬空，以病椎为中心，后正中切口。显露病椎及其上下各一椎体的椎板、关节突，保留棘突及棘上韧带，显露至关节突关节外缘。胸椎椎弓根进针点以Weinstein解剖定位法、腰椎椎弓根进针点以腰椎人字嵴顶点定位法[3]进针分别在病椎之上、下椎的椎弓根上拧入四枚椎弓根螺钉（术中应用C臂机监视以矫正进钉角度及深度，准确置钉），安装AF系统支撑套筒，紧固椎弓根螺钉于支撑杆上，撑开固定，术中C臂机监视见椎体高度及脊柱序列恢复正常即可，不能过撑，以免增加术后断钉率。牢固固定AF系统，在病椎与上椎椎板间扩大开窗，探查椎管，若仍有骨块向后突入椎管，应用“塌陷法”或半环形、环形减压。椎管彻底减压后安装横向连接杆固定。切口冲洗、止血、留置负压引流管后逐层缝合切口，结束手术。

2  结果  本组47例均得到随访，随访时间6～36个月，平均15个月。术后切口均一期愈合。未发生定位错误，骨折复位满意。椎体高度由术前45%矫正到术后95%，后突角由术前的平均30°矫正到术后的7°。神经功能按Frankel分级：A级15例，B级6例，C级11例，D级9例，E级6例。术后6个月复查X线片显示骨折椎体高度无明显丢失，脊柱序列良好，内固定物位置良好，无明显松动、脱落及断钉现象。术后8个月复查X线片示骨折愈合良好。术后8～12个月取出内固定物。内固定物取出后随访3～6个月，未见椎体高度进一步丢失及脊柱成角加重。

3  讨论

胸腰椎骨折手术治疗的目的主要是椎管彻底减压，恢复椎管容积，以解除突入椎管之骨折块对脊髓神经的压迫，促使神经功能恢复；同时恢复椎体高度和脊柱正常序列，重建脊柱的稳定性。手术越早越好，伤后6h内是手术减压的黄金时间。早期手术，有利于骨折复位及神经功能恢复，减少并发症。伤后10d后再行手术，椎体高度及脊柱序列恢复困难，手术以稳定脊柱、椎管减压为目的。

AF系统是邹德威等在RF系统的基础上研制而成的椎弓根螺钉内固定系统，兼有AO和RF两系统的优点。AF螺钉经后方小关节突、椎弓根及前方椎体，达到三维固定，具有三维空间、6个角度可调整性和坚固的稳定性；且为短节段固定，调整灵活，固定牢固可靠，安装简便。其正反螺纹套筒可产生纵向撑开矫正力，两侧角度螺栓与正反螺纹套筒有6～12°夹角，只要拧紧椎弓根螺钉螺帽即可恢复脊柱的正常生理曲度，利用其轴向撑开功能即能有效恢复伤椎前缘高度和脊柱序列，横向连接杆更使整个内固定系统连为一体，进一步增强了系统的稳定性。术中准确置钉是整个手术的关键，不可置入椎间隙或椎体旁，更不可拧入椎管，以免加重脊髓神经损伤，进钉深度以进入椎体80％为宜。

椎管彻底减压是手术的另一主要目的。既往多以后路全椎板切除减压为主。该术式减压彻底，脊髓神经及椎管显露充分，有利于彻底减压，但其因对后柱结构切除过多，脊柱的稳定性受到进一步的严重破坏，特别是对爆裂性骨折，在其前、中柱结构均受损失稳的情况下，再人为地将后柱仅存的骨性结构破坏，会使脊柱彻底失稳，增加术后椎体高度及角度丢失和断钉的可能性。根据作者既往的手术经验，胸腰椎骨折向后突入椎管的骨块绝大多数为椎体后上缘骨折块，有限减压即可达到椎管彻底减压之目的。自2003年始，作者对于此类手术均改用椎板间扩大开窗减压探查椎管。开窗间隙一般为病椎与上位椎之椎板间隙，必要时再行病椎与下位椎之椎板间开窗。切除范围扩大至黄韧带冠状部、棘间韧带基底部、椎板及棘突基底部内板和关节突内侧部分，扩大了硬脊膜和神经根的推移空间，术野较开阔，更有利于椎管彻底减压。既预防了医源性损伤，又充分保留了脊柱结构的完整性［4］。

在AF系统作用下脊柱沿生理曲度纵向撑开，后纵韧带紧张，从而使突入椎管的骨块很好还纳，恢复或近似恢复椎管的容积。无神经系统症状或症状轻微者，CT示椎管变窄小于30％且骨折块居中者可不行常规椎管减压。本组27例术中探查见椎体高度及脊柱序列恢复正常后突入椎管的骨折块均已还纳。作者认为有下列五种情况者均应常规探查减压：（1）有严重脊髓或神经损伤症状者。（2）受伤至手术时间超过10天者。（3） CT显示椎管内骨折块占位超过椎管矢状径的30％者。（4） CT显示椎体后缘骨折块翻转、锐利有可能伤及硬膜者。（5） CT显示合并椎间盘破裂脱出者。

总之，椎板间扩大开窗减压并AF系统内固定术治疗胸腰椎骨折既达到了有效的固定减压，又预防了医源性损伤，值得临床推广。

参考文献

 ［1］李国顺，翟彩红，成有军，等.应用RF器械治疗胸腰椎爆裂骨折35例［J］.新乡医学院学报，2002，19（5）：404－405.

 ［2］郭新军.DRFS钢板螺钉系统治疗胸腰椎骨折27例［J］. 新乡医学院学报，2003，20（4）：263－264.

 ［3］陈治权，李儒增。腰椎人字嵴顶点定位法在经椎弓根脊柱内固定术中的应用。中医正骨［J］2004；2：45-45.

 ［4］张海波，张培勋，王义生。多节段骨化型腰椎间盘突出症及其术式探讨。中国脊柱脊髓杂志［J］，2002，12（5）：374376.