关键词：RF-Ⅱ内固定系统;减压;复位;PLIF(经后路椎间融合);腰椎滑脱症/手术治疗河南中医学院第一附属医院骨伤诊疗中心陈治权

摘要  目的：探讨腰椎滑脱症的治疗方法。方法：1998年8月～2006年12月，应用后路减压RF-Ⅱ复位内固定并椎间植骨融合术治疗腰椎滑脱症，对其手术方法进行回顾性分析。结果：术后滑脱完全复位率为91.89（34/37）。本组37例均得到随访，随访12～48个月，平均22个月，36例示椎间植骨融合良好，无复位丢失及断钉,融合率97.30%(36/37)；临床疗效综合评价优良率为94.59（35/37）。结论：RF-Ⅱ系统主要适用于轻、中度滑脱的治疗，后路减压RF-Ⅱ复位内固定椎间植骨融合术不失为治疗腰椎滑脱症的一种较好方法。

腰椎滑脱症主要分为腰椎峡部裂伴腰椎滑脱（真性滑脱）和退行性腰椎滑脱（假性滑脱），是腰腿痛最常见的病因之一。随着人们对该病病理机制认识的不断深入，治疗方案的不断改进，特别是各种经椎弓根内固定器械在临床上的应用，疗效有了显著提高。我院自1998年8月~2006年12月，应用后路减压RF-Ⅱ复位内固定并椎间植骨融合术治疗腰椎滑脱症37例，疗效满意，报告如下。

1.临床资料

1.1一般资料  37例中男22例，女15例，年龄36~64岁，平均48岁；病程5~62个月，平均21个月。主要临床表现：所有患者均有顽固性下腰痛，伴有向臀部及下肢放射痛29例；间歇性跛行24例；直腿抬高试验阳性26例；部分下肢肌力减弱23例；皮肤针刺觉减退25例。

1.2影像学检查:所有病例均行腰椎正侧位、双斜位及过伸过屈位X线片检查。根据Meyerding分级标准[1]：Ⅰ度滑脱5例，Ⅱ度滑脱28例，Ⅲ度滑脱4例；L4~5滑脱25例，L5~S1滑脱12例。峡部裂伴腰椎滑脱19例；退行性滑脱18例。详细分类见表1：

     表1：

Ⅰ       Ⅱ      Ⅲ

退行性滑脱          3       14       1

峡部裂性滑脱        2       14       3

所有病例腰椎过伸过屈位X线片均示相关节段明显不稳。CT扫描31例：双侧侧隐窝狭窄27例，伴椎间盘突出23例，单侧侧隐窝狭窄4例。腰椎MRI检查19例，均显示相应节段腰椎管狭窄。

1.3手术方法：患者取俯卧位，连续性硬膜外麻醉或腰麻下，以滑脱间隙为中心，取后正中切口，显露滑脱间隙之上下椎板、两侧小关节突及横突。在C臂机监视指导下分别于滑脱椎及下位椎椎弓根内置入椎弓根钉（滑脱椎椎弓根内置入提拉复位钉，该钉螺纹较粗）。全部病例均采用全椎板切除减压，并扩大狭窄的侧隐窝及神经根管，彻底减压。对于峡部裂及小关节突明显增生内聚者，同时行小关节突部分或全部切除，清除峡部增生的瘢痕组织，神经根充分彻底的减压。牵开马尾及相应神经根并保护之，显露前方变性或突出的椎间盘组织，分别于后纵韧带和椎间盘的纤维环上左右对称的切开，彻底清除间盘组织并刮除上下椎体的软骨终板。安装RF-Ⅱ支撑杆，拧紧锁死下位椎弓根钉与支撑杆的连接部，以此为支撑点，逐渐撑开椎间隙并应用提拉复位钉复位滑脱之椎体。C臂机监视见滑脱椎体复位并椎间隙基本恢复正常后紧固RF-Ⅱ装置各个螺钉螺帽。术中撑开复位时，时时探查双侧神经根的松紧度，保持神经根能轻松地内外移动至少0.5cm，若神经根活动度小，则不可强行撑开复位。RF-Ⅱ系统固定可靠后，在髂后上棘处取全厚髂骨块，修成3面皮质骨的全厚髂骨块2块（高约10~11mm，长约25~30mm）分别自双侧植入椎间，另把切除的棘突、椎板骨质制成碎骨块植入两块髂骨块之间，植骨后通过RF-Ⅱ系统压缩功能对植骨块轻度加压固定，以防止植骨块脱出或移动。再次探查，神经根管及椎管减压彻底、内固定物固定牢固可靠后，冲洗、止血、置负压引流，逐层缝合切口，结束手术。

1.4术后处理：术后常规应用抗生素，24~48小时后拔除负压引流管，1周后行腰背肌及腹肌功能锻炼，4~6周后在腰部支具保护下逐渐下床活动。所有病人术后6个月内佩戴腰部支具，并禁止腰部屈曲及旋转活动。

1.5治疗结果：本组病例无神经损伤及感染，切口Ⅰ/甲愈合。术后复查X线片示，34例滑脱椎体完全复位，3例滑脱椎体部分复位（2例术前为Ⅲ度滑脱，术后残留Ⅰ度滑脱；1例术前Ⅱ度滑脱术后Ⅰ度滑脱），滑脱完全复位率为91.89（34/37）。术后患者原有症状均获得不同程度的改善，按临床疗效综合评价标准[2]，优31例，良4例，可2例，优良率为94.59（35/37）。随访12~48个月，平均22个月，36例示椎间植骨融合良好，无复位丢失及断钉, 融合率97.30%(36/37)；1例未融合，并有上位椎弓根钉钉棒连接处断裂，由术后的Ⅰ度丢失为Ⅱ度（该病人为Ⅲ度真性滑脱，年龄为64岁，有轻微骨质疏松症）。

2.讨论：

腰椎滑脱症是腰椎不稳、腰腿痛的最常见原因之一，对于非手术治疗无效或效果欠佳者，大多数学者均主张采用复位内固定融合，以恢复腰椎稳定性及腰骶部的生物力学功能，解除椎管及椎间孔的狭窄，消除神经症状[3]，重建脊椎正常序列，对滑脱椎进行复位固定是治疗腰椎滑脱的基础[4] [5]，也应该被视为治疗腰椎滑脱症的常规[6]。因此，理想的手术治疗应该包括：受压神经的减压，滑脱椎体的复位，与邻近椎体的融合[7]。

腰椎滑脱症病人腰腿痛症状主要是由椎体滑脱后椎管周围组织的增生压迫神经根或马尾神经而引起的[8]，所以彻底的神经根减压是缓解临床症状、预防术后疼痛的关键。减压不应是传统的去除椎板减压，而应以小关节为中心，彻底切除双侧上下关节突及以小关节为核心继发的一切病理组织，彻底显露脊膜及双侧神经根[4]，应重点清理病椎椎间孔及峡部增生之纤维软骨痂，彻底松解受压神经，一方面可减少复位时对神经根的牵拉伤，另一方面充分的减压也有利于复位[8]。

尽管目前对于腰椎滑脱症是否需要复位仍存在争议，但多数学者认为良好的复位无疑会提高脊椎的植骨融合率[9]。由于腰椎滑脱可导致腰骶部剪切应力明显增加，所以手术过程中虽不需刻意追求完美的解剖复位，但至少应将腰椎剪切应力恢复至生理水平，从而取得较高的融合率[10]，同时亦可更好的消除滑脱椎体对椎旁软组织及椎管内马尾神经和韧带的牵拉，恢复椎管容积，使马尾神经及神经根得到进一步的减压。

达到椎间的骨性融合和长久稳定是腰椎滑脱手术的最终目的[11]。现在大多数学者认为应用内固定可取得较高的融合率和长期临床疗效[12]。但任何器械固定所起的作用均是临时性的，只有植骨融合才能达到重建和保持脊柱的长期稳定。根据Denis三柱理论，椎体和椎间盘承受脊柱的大部分负荷，因此，椎体间植骨融合才最符合生物力学要求，能够恢复椎间隙高度及腰椎生理性前凸，提供椎体间纵向支撑，可以减少术后椎间隙高度的丢失，提高融合率[13]。阮狄克等[14]的研究亦证实PLIF(经后路椎间融合)较PLF（后外侧融合）骨融合率高，内固定失效率低，滑脱矫正率丢失少，晚期慢性下腰痛发生率低。

RF-Ⅱ内固定系统操作简单，具有可靠的撑开压缩功能，提拉复位钉的应用能有效而安全地复位滑脱椎体，恢复正常的脊柱力线和腰骶部的稳定，有效的完成马尾和神经根的减压，解除症状；通过较坚强的内固定及撑开压缩功能，防止植骨块移位并促使骨质融合，提高植骨融合率。RF-Ⅱ系统已预设撑开角度（10°、15°等不同角度），可根据病人不同的腰骶角来选择RF-Ⅱ系统。RF-Ⅱ系统只对滑脱平面单一节段固定，最大限度地保留了脊柱运动功能单位，对脊柱生物力学干扰较小，符合腰椎滑脱症的治疗要求，我院的临床应用所取得的满意疗效亦证实后路减压RF-Ⅱ复位内固定椎间植骨融合术不失为治疗腰椎滑脱症的一种较好方法。

根据我们的临床经验及应用，RF-Ⅱ系统主要适用于轻、中度滑脱的治疗，对于重度滑脱仍以侯树勋教授研制的Dick-Hou器械为宜，对于重度滑脱具有更好的复位固定作用[9]，本组病例中4例Ⅲ度滑脱仅有2例完全复位亦证明此点。本组病例中1例术后植骨未融合与病人年龄大、骨质疏松有关，亦与早期手术植骨量不足有关，经改进后未再出现植骨不融合及断钉现象。

参考文献

1.    Meyerding H. Low backache and sciatic pain associated with spondylolisthesis and protrnded intervertebral clisc:incidence,significance and treatment. J Bone Joint Surg(Am),1947,29:461-470.

2.    邹德威，海涌，马华松，等.重度腰椎滑脱的治疗[J].中华骨科杂志,1998,18(5):261-263.

3.    饶书诚主编.脊柱外科手术学[M].北京:人民卫生出版社,1993,413-426.

4.    邹德威，海涌，马华松，等.中度腰椎滑脱的治疗[J].中华骨科杂志,1998,18(4):259-260.

5.    洪天禄,唐天驷,董天华.节段不稳在脊椎滑脱症外科治疗中的临床意义[J]. 中华骨科杂志.1996,16(5):412-413.

6.    Hohmann F,Sturz H.differential indications for lumbosacral fusion and reposition oposion in sponclilolisthesis[J].Orthopacle,1997,26(7):781-789.

7.    侯树勋.正确掌握腰椎滑脱的治疗原则[J].中国脊柱脊髓杂志,1999,9(4):183.

8.    黄平,刘平涛,洪琦,等.DRFS椎弓根螺钉系统治疗腰椎滑脱症[J].中国脊柱脊髓杂志,2003,13(12):744-745.

9.    史亚民,侯树勋,李利,等.单臂悬吊腰椎滑脱复位固定器(HOIST器械)的设计与临床应用[J].中华骨科杂志.2000,20(12):732-734.

10.             陈亮,唐天驷,杨惠林.Steffee手术治疗崩裂性腰椎滑脱症的远期疗效[J].中华骨科杂志.2001,21(3):163-166.

11.             范顺武,方向前,张宏军,等.椎间隙撑开在腰椎滑脱症复位和融合中的应用价值[J].中华骨科杂志.2006,26(2):105-109.

12.             西永明,贾连顺.退行性腰椎滑脱外科治疗中的相关问题[J].中国脊柱脊髓杂志.2006,16(1):65-67.

13.             全国腰椎退行性疾患座谈会会议纪要[J].中华骨科杂志.2006,26(10):711-716.

14.             阮狄克,何停∮睿取PLF与PLIF手术治疗腰椎滑脱症的疗效比较[J]. 中国脊柱脊髓杂志.2004,14(3):156-160.