结直肠癌是目前世界上最常见的恶性肿瘤之一，每年大约有400，000患者死于此病1。在西方发达国家，它是肿瘤致死的常见原因2。如在美国，虽然在近二十年来其发病率和死亡率略有下降，但结直肠癌仍位于恶性肿瘤的第三位，每年大约有140，000新发病例和50，000死亡病例3。中国的发病率原本较低，但近年来随着中国居民饮食和生活习惯的改变，其发病率上升。最显着的增加发生在1972－1974至1987－1989年间，男女性分别增加了85％和79％。并且以年4.2％的平均速率递增4。根据中国卫生部2002年的报告，结直肠癌的发病率已由70年代的第6位升至90年代的第3位，并且年死亡率上升至10.25/105 5。
　　除了发病率和死亡率的升高，我们希望了解中国结直肠癌的发病有无其他变化。所以我们汇总了80年代和90年代中文关于结直肠癌的文章以比较其发病模式的变化趋势。入选的文章都发表于中国核心期刊上。由于80年代中国期刊入选SCI的较少，因而无法仅入组SCI收录的文章。
　　材料和方法
　　数据取自发表于1980年至1999年的二十一篇中文文章。这些文章涵盖中国25所医院和11个行政地区。本研究汇总了报告的10，201例病人。根据发病时间，将他们分为80年代和90年代两组。两组资料共收集大肠癌病例10,201例。80年代组3,420例，90年代组6,781例。所有的病例都记载了肿瘤的位置，Dukes分期和病理。肿瘤的位置分布界定为：直肠，乙状结肠，降结肠，横结肠和升结肠。另外，我们将升结肠和横结肠定义为近侧结肠，而降结肠和乙状结肠归为远侧结肠。病人没有详细资料记载的被排除。
　　统计方法
　　数据以SPSS 10.0进行分析，其中两组的年龄以独立样本T检验进行统计学处理，而其他数据以χ2检验，以P<0.05为显着性差异。
　　结果
　　在80年代组，有3,420例病人，其中男2,053例，女1,367例，男、女比为1.50:1。而90年代组有6,781例病人，其中男3,780例，女3,001例，男：女为1.26:1。两组之间的性别构成比具有显着性差异（P<0.05）
　　80年代组的平均发病年龄为56.83岁，低于90年代组的59.66岁。
　　肿瘤部位分布
　　肿瘤解剖部位分布在二十年内发生了明显变化。两组患者原发肿瘤最常见的部位均在直肠。但直肠癌所占比例显着下降，由80年代组的71.2％下降到90年代组的66.7％（P<0.001）。横结肠和升结肠癌所占比例都分别有显着性升高（P<0.001）。同时，右半结肠癌的比例当然明显增加（10.9％ 比 15.2％ P<0.001）。但数据表明远侧结肠癌两组之间的构成比没有显着性差异（P>0.05）。
　　讨论
　　结直肠癌的发病率随地域而变化，在美国、澳大利亚、西欧和斯堪迪纳维亚较高，而相对在亚洲，非洲和南美洲较低6，7。近年来，结直肠癌的发病模式在日本和东欧都发生了变化8－10，如发病率增高，发病部位持续右移等10，11。与西方国家比较，中国的结直肠癌发病率较低，但随着中国居民饮食和生活习惯的明显改变，发病率快速升高。因此，探讨中国结直肠癌的发病模式变化十分必要。本研究收集了10,201例病人，比较他们二十年来年龄，性别比，发病位置和病理等的变化。
　　结直肠癌首先是一老年性疾病，其发病风险随年龄增高而增加。与文献报道相似，我们发现结直肠癌的发病年龄增高6，7，这可能与中国社会老龄化有关，但我们未能显示两组之间具有显着性差异。
　　本研究清楚的显示，在中国，女性结直肠癌患者的比例明显扩大。女性激素是一个可能的因素13。一些报道显示，激素替代疗法可能降低女性的结直肠癌发病率14，15。女性激素可以影响胆固醇代谢，并通过影响胆酸的产生，这一已知的结直肠癌发病病理途径促进其发病16。
　　在低发病率国家，直肠癌在结直肠癌中占最大比重17。在欧洲和北美不足40％的病人是直肠癌，而与之对应的是亚洲超过50％18。在本研究中，直肠癌的比例高于结肠癌，但是结肠癌在两性所有结直肠癌中所占的比例明显升高。在80年代，此比例为27.4％，但90年代即为33.1％。与此相关，直肠癌的比例明显下降。同样的，一些相关报告也证实了这一结果18－23。此变化的原因尚不明确，可能与下面所分析的结直肠癌发病部位右移，结肠癌诊断率提高20，和发病病因变化有关20，22，23。
　　在过去的四十年里，自从Axetell首次描述了结肠癌发病部位右移这一现象，在不同的国家很多研究都证实了这一点13，25－34。本研究表明中国国人的结肠癌分布有了明显的变化，近侧结肠包括横结肠和升结肠的发病明显升高。近侧结肠癌在所有结直肠癌中所占比例升高4.3％。然而远侧结肠（乙状结肠、降结肠）的比例不变。为了排除结肠癌分布右移是由于直肠癌的比例下降所致，我们将研究进一步局限于结肠癌本身。结论同样证明确实存在结肠癌发病升高。所以，结肠癌分布右移可能是前面提到的结肠癌发病升高的原因。
　　结肠癌分布右移有多个可能原因。近侧和远侧结肠具有不同的胚胎起源，形态学、生理学特点和功能35。盲肠、升结肠和近侧三分之二的横结肠起源于中肠，而包括脾曲至上段肛管的肠管起源于后肠。不同的胚胎起源表现在不同部位的结肠血供不同。近侧结肠的主要功能有排泄物的水分吸收和成型，但远侧结肠的功能则为储存18。两侧结肠的物质代谢，如葡萄糖、丁酸盐和多胺等都不相同。因此，有作者推测远近结肠是不同的器官36。这意味着近侧结肠和远侧结肠及直肠具有不同的差别感受性和致癌物暴露性。
　　结肠癌的发生是基因的作用。一些研究表明高频率的微卫星灶不稳定与近侧结肠癌的发生显着相关37，38。另外，Gervaz证实远侧结肠癌较近侧结肠癌更多的表达无功能的P53蛋白和P53基因突变31。将来，对不同部位结直肠癌基因的研究将对发病部位右移提供更多的可能原因。
　　粪便潜血检查，直肠指诊，软硬式乙状结肠镜，X线钡灌肠和结肠镜相互配合，是诊断和筛查结肠癌的重要手段。在80年代，结肠镜在中国，尤其是农村尚不普及，所以直肠和乙状结肠癌更容易检出。而随着90年代结肠镜应用的推广，随着时间的推移，更多的近侧结肠癌被发现。虽然乙状结肠镜曾被认为是有效的结直肠癌筛查工具39,40，但是数据表明：在中国，仅靠乙状结肠镜只能检测到约80％的结直肠癌。漏诊了大约20％的的近侧结肠癌是其局限性。并且随着发病部位的继续右移，特别是在有症状的病人，漏诊率可能增加。如果合计上在进行乙状结肠镜检查的病人中有25％的患者，其乙状结肠不能充分显露，那么漏诊率将进一步增加41。所以对有症状的病人，特别是老年人和女性，应用X线钡灌肠和全结肠镜检查更为合适。
　　另外，还有一些其他理论解释结直肠癌的右移。Gonzalez认为具有充血性心衰，脑血管疾病，慢性肺病，消化性溃疡和糖尿病等五种疾病状态的病人更倾向于罹患近侧结肠癌13。West证实高脂肪饮食增加近侧结肠癌机会，而高蛋白质饮食却增加远侧结肠癌的患病危险42。
　　因为结早期结直肠癌和晚期相比预后显然不同，所以筛查很有必要。在二十年中，中国逐步完善了结直肠癌筛查系统。所以Dukes D期的结直肠癌显着减少了，而B期的病人占大部分。
　　最后，本研究还显示腺癌的比率升高，而粘液腺癌降低。其原因尚需要进一步研究。
　　我们认为需要进一步研究是不同部位结直肠癌的流行病学，致癌机理，各种危险因素，和预后以降低死亡率。
　　结论
　　近二十年来，中国结直肠癌的发病率升高，除此以外，其发病模式也有很大的变化。其平均年龄和女性病人比例都上升了。特别是本研究揭示了结直肠癌发病部位近年来逐渐右移，乙状结肠镜作为一种诊断和筛查手段的作用值得进一步探讨。另外，结直肠癌的分期和病理也有变化。尚需进一步的研究以确定上述结果。